5 (100%) 2 votes

Bài tổng hợp bao gồm các nội dung chính:

  • Sử dụng celecoxib ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao
  • Cải thiện tuân thủ điều trị với statin
  • Sử dụng miếng dán lidocain trong điều trị đau
  • Điều trị viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan với corticosteroid dạng hít
  • Thay đổi thuốc chống kết tập tiểu cầu sau khi đặt stent mạch vành
  • Kiểm soát triệu chứng ngứa do bệnh thận mạn
  • Phối hợp thuốc đầu tiên trong điều trị gout mạn tính
  • Kháng sinh mới nhóm quinolon được chấp thuận
  • Sử dụng hợp lý opioid trong thai kỳ

1. Tranh cãi về vấn đề sử dụng celecoxib ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao

Tất cả các NSAID đều có cảnh báo về nguy cơ trên tim mạch. Chúng ta thường nghĩ các NSAID ức chế COX-2 thì nguy hiểm hơn, đặc biệt phải kể đến rofecoxid đã bị thu hồi do tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ.

Nhưng nguy cơ tim mạch của celecoxib có thể không cao hơn các NSAID khác.

Một thử nghiệm gần đây cho thấy tỉ lệ tương đương của cơn nhồi máu cơ timđột qụy với celecoxib, naproxen hoặc ibuprofen ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao.

Bằng chứng mới nhất từ cùng một thử nghiệm cho thấy celecoxib và naproxen dường như không làm tăng huyết áp so với ibuprofen (được ghi nhận làm tăng 4 mmHg huyết áp tâm thu).

  • Nhưng điều này chỉ có nghĩa là celecoxib hoặc naproxen có thể có ít ảnh hưởng đến huyết áp hơn ibuprofen chứ không phải celecoxib hoặc naproxen nhất thiết là an toàn ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch.
  • Thêm vào đó những phát hiện này chủ yếu với celecoxib 100 mg 2 lần/ngày, naproxen 500 mg 2 lần/ngày hoặc ibuprofen 600 mg 3 lần/ngày. Liều lượng này có thể không đủ cho một số bệnh nhân. Nhưng quá sớm để nói rằng dùng liều cao làm tăng huyết áp hoặc nguy cơ tim mạch.

Tiếp tục khuyến cáo hạn chế sử dụng NSAID ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao.

  • Nếu không thể tránh dùng NSAID nên cân nhắc naproxen hoặc celecoxib với liều thấp nhất và trong thời gian ngắn nhất có thể.
  • Giá của naproxen giá vẫn thấp hơn celecoxib (hàng generic) khoảng 70 $/tháng.
  • Cân nhắc sử dụng celecoxid cho bệnh nhân trên 65 tuổi với nguy cơ trên đường tiêu hóa, tiền sử loét; đang dùng thuốc chống huyết khối hoặc
  • Celecoxib ít gây các biến chứng trên đường tiêu hóa hơn naproxe

Thêm thuốc ức chế bơm proton (PPI) khi dùng NSAID ở bệnh nhân có nguy cơ cao đường tiêu hóa.1

2. Cải thiện tuân thủ điều trị với statin

Khi sử dụng liệu pháp statin, bệnh nhân cần được tư vấn do thông tin đối lập trên các phương tiện truyền thông và trực tuyến về nguy cơ và lợi ích.

Có đến 50% bệnh nhân dừng sử dụng statin trong vòng 1 năm. Vì vậy cần hỗ trợ bệnh nhân tuân thủ với statin và xác định rõ đối tượng có thể hưởng lợi ích từ việc điều trị.2

Làm rõ lợi ích của statin

Dùng statin khoảng 5 năm giúp ngăn chặn 1 biến cố tim mạch trên 20 bệnh nhân mắc bệnh tim mạch và 1 trên 50 bệnh nhân có nguy cơ cao không mắc bệnh tim mạch. Nguy cơ càng cao, lợi ích tiềm năng càng lớn hơn, kể cả khi cholesterol không tăng.

Tư vấn về nguy cơ của statin

Khẳng định rằng lợi ích về tim mạch của statin vượt trội so với bất kì nguy cơ đái tháo đường nào. Mối liên quan của statin với bệnh gan là rất hiếm và chưa được chứng minh khả năng gây ra sa sút trí tuệ hoặc ung thư.

Giải thích rằng đau cơ hiếm khi gây hại và tỷ lệ ít hơn 1/23.000 bệnh nhân dùng statin bị tiêu cơ vân. Khi bị đau cơ, cần chú ý tìm kiếm các nguyên nhân khác, tránh tương tác thuốc hoặc cân nhắc giảm liều.

Không khuyến cáo chỉ sử dụng các non-statin. Nên để dành ezetimib hoặc chất ức chế PCSK9 (Praluent, Repatha) cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch không thể dùng statin hoặc không giảm được mức LDL mong muốn.

  • Chưa có bằng chứng về cải thiện kết quả tim mạch khi đơn trị.
  • Thêm vào đó chi phí ước tính của ezetimib khoảng 750$/năm, chất ức chế PCSK9 khoảng 14.000$/năm.
  • Chỉ ra rằng các thuốc khác như niacin, fibrat,cholestyamin, colesevelam không giúp cải thiện kết quả trên tim mạch khi thêm vào phác đồ sẵn có.

Không khuyến khích việc sử dụng các chất bổ sung:

  • Dầu cá chưa được chứng minh rõ ràng làm giảm các biến cố tim mạch.

Xem chi tiết tại: Dầu cá Omega-3: Không đủ bằng chứng dự phòng bệnh tim mạch

  • Gạo lứt không an toàn hơn statin vì lên men gạo tạo ra lovastatin và các hợp chất tương tự.

Xem thêm bài viết: Lựa chọn đúng statin cho bệnh nhân

3. Sử dụng miếng dán lidocain trong điều trị đau

Miếng dán lidocain (Lidoderm) có thể được ưu tiên sử dụng trong giảm đau vì một phần lo ngại về tính an toàn với opioid và NSAID.3

  • Miếng dán kê đơn lidocain 5% có thể giúp giảm đau dây thần kinh sau zona và một số loại đau thần kinh ngoại biên khu trú khác.
  • Chưa có bằng chứng chắc chắn cho thấy miếng dán lidocain có hiệu quả trong điều trị các vấn đề về cơ xương khớp như đau lưng hoặc thoái hóa khớp.
  • Miếng dán kê đơn generic có giá khoảng $7 và các công ty bảo hiểm thường từ chối chi trả. Nếu miếng dán kê đơn lidocain 5% quá đắt và bệnh nhân không thể chi trả, nên khuyên bệnh nhân thử các miếng dán lidocain không kê đơn (Lidocare 4%, Icy Hot 4% Lidocaine Plus Menthol,…): chỉ mất khoảng 2$/miếng dán.

Những lưu ý khi sử dụng miếng dán lidocain:3

  • Có sự khác nhau trong hướng dẫn sử dụng giữa miếng dán lidocain kê đơn và không kê đơn. Ví dụ: nhắc nhở bệnh nhân mỗi lần chỉ dùng một miếng dán không kê đơn trong vòng 8-12 giờ/ngày dựa trên nhãn thuốc.
  • Các chế phẩm lidocain tại chỗ khác (kem, gel,…) đôi khi cũng có ích nhưng cần bôi/thoa lại thường xuyên hơn dạng miếng dán.
  • Khuyến cáo bệnh nhân không nên dùng lidocain với lượng lớn. Không bôi thuốc mỡ lidocain 5% trên một vùng da rộng quá 15 cm và không nên tự làm miếng dán tại nhà bằng cách phủ lidocain dạng gel lên một lớp bọc bằng nhựa.
  • Ngộ độc lidocain có thể dẫn đến động kinh, loạn nhịp tim,…

4. Điều trị viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan với corticosteroid dạng hít

Corticosteroid dạng hít có thể được khuyến cáo nuốt trong các hướng dẫn ghi trên nhãn. Đây không phải là một lỗi in ấn mà là một chỉ định trong điều trị viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan.Bệnh lý viêm, mạn tính này được xem như “bệnh hen của thực quản”, có thể dẫn đến khó nuốt thức ăn, nôn, đau bụng,…Hiện nay, viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan ngày càng được quan tâm và thường đi kèm với hen suyễn, dị ứng,…

Biện pháp không dùng thuốc:4

  • Loại bỏ các yếu tố khởi phát cơn hen như sữa, lúa mì, trứng, đậu nành, các loại hạt và hải sản. Tuy nhiên biện pháp này có thể khó khăn cho bệnh nhân.

Biện pháp dùng thuốc:4

  • Bệnh nhân có thể bắt đầu với thuốc ức chế bơm proton (PPI) 2 lần/ngày trong vòng 8 tuần. Nếu có cải thiện, tiếp tục dùng PPI với liều thấp nhất có hiệu quả.
  • Một lựa chọn đầu tay khác là nuốt corticosteroid dạng hít. Thuốc này có tác dụng tại chỗ và ít hấp thu để giảm các tác động toàn thân.
  • Lựa chọn đầu tay có nhiều bằng chứng nhất bao gồm: fluticason propionat bình hít phân liều (MDI) (Flovent HFA) hoặc budesonid bình hít hỗn dịch (Pulmicort Respules,…) .
  • Khuyên bệnh nhân xịt fluticason MDI vào miệng mà KHÔNG hít hoặc sử dụng dùng buồng đệm, sau đó nuốt thuốc. Không khuyến cáo dùng ống hít bột khô (DPI) vì khi dùng dạng này bệnh nhân phải tự hít vào nên thuốc khó đến được thực quản.
  • Khuyến cáo nuốt dung dịch với chế phẩm budesonid hỗn dịch, đặc biệt trong trường hợp MDI quá đắng hoặc khó sử dụng. Ví dụ, đề nghị trộn budesonid với sucralose (Splenda,…) để tạo thành dạng sệt, sau đó nuốt.
  • Không nên ăn hoặc uống ít nhất 30 phút sau khi nuốt thuốc đế thuốc tiếp xúc lâu với thực quản. Bệnh nhân có thể súc miệng với nước để hạn chế nấm miệng nhưng cần nhổ ra sau đó.
  • Một vài bệnh nhân cũng cần dùng steroid dạng hít hoặc xịt mũi để điều trị bệnh hen suyễn và dị ứng. Do đó, giải thích với bệnh nhân lí do cần dùng liệu pháp corticoid kép.

5. Thay đổi thuốc chống kết tập tiểu cầu sau khi đặt stent mạch vành

Các hướng dẫn hiện nay ưu tiên sử dụng aspirin kết hợp ticagrelor (Brilinta) hoặc prasugrel (Effient) sau khi bị hội chứng mạch vành cấp thay vì kết hợp aspirin với clopidogrel.Các nghiên cứu trước đề nghị rằng ticagrelor hoặc prasugrel giảm nguy cơ tim mạch nhiều hơn clopidrogel nhưng các thuốc trên có thể gây chảy máu nhiều hơn và có giá thành cao hơn.

Những lưu ý khi sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân đặt stent mạch vành:5

  • Hiện nay ngày càng có nhiều bằng chứng chứng minh rằng những bệnh nhân đổi sang clopidogrel càng sớm càng tốt, trong vòng một tuần ngay trước khi đặt stent mạch vành dẫn tới kết cục thiếu máu cục bộ tương tự như ticagrelor hoặc prasugel và ít chảy máu hơn. Điều này có vẻ phù hợp vì hầu hết bệnh nhân hiện nay đều được đặt stent phủ thuốc thế hệ mới hơn và ít có khả năng bị cục máu đông.
  • Bệnh nhân có thể chuyển sang clopidogrel đặc biệt là để làm giảm nguy cơ chảy máu hoặc chi phí.
  • Sau khi đổi thuốc, đảm bảo rằng phải ngưng thuốc chống kết tập tiểu cầu trước đó và tiếp tục dùng aspirin với thuốc chống kết tập tiểu cầu mới.
  • Nên sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép từ 6-12 tháng ở hầu hết bệnh nhân đặt stent, sau đó chỉ tiếp tục sử dụng aspirin.
  • Nhấn mạnh việc tuân thủ các thuốc chống kết tập tiểu cầu, đặc biệt là dùng sớm ngay sau khi đặt stent, khi nguy cơ tái phát biến cố tim mạch cao nhất.

6. Kiểm soát triệu chứng ngứa do bệnh thận mạn

Tình trạng “ngứa do tăng ure máu” mạn tính ảnh hưởng đến khoảng 40% bệnh nhân có thẩm phân và có thể dẫn tới trầm cảm, giấc ngủ kém.Bệnh nhân có thể bị ngứa tại chỗ hoặc lan rộng, liên quan đến các tác động của bệnh thận lên các dây thần kinh, sự viêm và khô da.

Dược sĩ có thể đưa ra một số lời khuyên giúp bệnh nhân kiểm soát triệu chứng trên:6

  • Khuyên bệnh nhân dùng chất dưỡng ẩm không mùi 2-4 lần/ngày. Giải thích với bệnh nhân rằng biện pháp này có thể mất 2 tuần mới có tác dụng.
  • Gợi ý thêm một thuốc gây tê tại chỗ, chẳng hạn như pramoxin (CeraVe Itch Relief,…) hoặc capsaicin khi bị ngứa tại chỗ nếu cần.
  • Đối với trường hợp bị ngứa nặng hoặc các liệu pháp tại chỗ không đủ tác dụng, đề xuất dùng gabapentin 100 mg sau mỗi đợt thẩm phân và tăng liều nếu cần thiết.
  • Một số bệnh nhân không dung nạp gabapetin nhưng có thể đạt được hiệu quả với pregabalin. Cả hai thuốc có thể gây chóng mặt và an thần.
  • Không nên sử dụng thuốc kháng histamin (như diphenhydramin) trong hầu hết các trường hợp. Bất kỳ lợi ích nhận biết được đều có thể do các tác động an thần của thuốc.
  • Không nên sử dụng các chất gắn kết với nhóm phosphat hoặc chế độ ăn ít phospho để giảm ngứa. Nồng độ phospho cao có liên quan đến ngứa nhưng làm giảm nồng độ phospho dường như không thể giúp giảm ngứa.
  • Cẩn trọng khi dùng cồn để chà xát hoặc chất khử trùng tay. Những chất này có thể làm mát nhưng cồn có thể gây ra khô da và làm ngứa nặng hơn.

7. Phối hợp thuốc đầu tiên trong điều trị gout mạn tính

Duzallo là một phối hợp với mục tiêu là tác động lên cả 2 nguyên nhân gây ra gout: allopurinol làm giảm sản xuất acid uric và lesinurad (Zurampic) làm tăng bài tiết acid uric qua thận tương tự như probenecid.

  • Duzallo giúp khoảng >1/4 bệnh nhân đạt được mục tiêu acid uric, so sánh với đơn trị bằng allopurinol khoảng 300 mg/ngày.
  • CHƯA có bằng chứng chứng minh sự phối hợp này giúp ngăn ngừa cơn gout cấp tốt hơn.

Tiếp tục khuyên bắt đầu dùng allopurinol hoặc febuxostat (Uloric) ở đa số bệnh nhân bị gout nếu họ không dung nạp allopurinol.

  • Khuyến cáo bắt đầu allopurinol 100 mg/ngày ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường và chỉnh liều lên tới 800 mg/ngày nếu cần thiết.
  • Đề xuất thêm probenecid hoặc lesinurad nếu cơn gout bùng phát vẫn còn dai dẳng khi dùng allopurinol hoặc febuxostat ở liều cao nhất bị dung nạp.
  • Lưu ý rằng probenecid phối hợp với allopurinol có chi phí thấp hơn 3$/ngày, so với khoảng 12$/ngày đối với lesinurad hoặc Duzallo. Nhưng probenecid được sử dụng 2 lần/ngày, còn lesinurad hoặc Duzllo 1 lần/ngày. Việc thêm probenecid có thể gây tương tác thuốc nhiều hơn với lesisnurad.

Duzallo (lesinurad/allopurinol) chỉ có hai mức liều, 200/200 mg hoặc 200/300 mg. Nếu bệnh nhân đang dùng liều allopurinol cao hơn, gợi ý kê đơn riêng lẻ lesinurad và allopurinol hoặc cho một liều allopurinol bổ sung dùng kèm với Duzallo.

Đối với bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc dự phòng gout, đề nghị thêm colchicin hoặc một NSAID liều thấp (ví dụ: naproxen 250 mg 2 lần/ngày) ít nhất trong 6 tháng để ngừa cơn gout cấp bùng phát.7

8. Kháng sinh mới nhóm quinolon được chấp thuận

Phổ kháng khuẩn:8

Delafloxacin có phổ rộng hơn trên vi khuẩn gram dương so với các quinolon khác, bao gồm tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA).

Chỉ định:8

Mặc dù delafloxacin chỉ được chấp thuận điều trị các bệnh nhiễm về da, nhưng không khuyến cáo đầu tay delafloxacin hoặc các quinolon khác cho các bệnh nhiễm da bao gồm hầu hết nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường. Phổ kháng khuẩn rộng của các quinolon thường tiêu diệt hết các vi khuẩn và có thể dẫn tới gia tăng đề kháng.

Tác động có hại:8

Baxdela có các cảnh báo đóng hộp tương tự như các quinolon khác như đứt gân, bệnh lý thần kinh ngoại biên và các tác động lên hệ thần kinh trung ương.

Một số lưu ý khi lựa chọn kháng sinh:8

  • Đối với các bệnh nhiễm da KHÔNG có mủ, đề nghị dùng các beta-lactam có phổ trên Streptococcus, chẳng hạn như cephalexin, amoxicllin,…
  • Đối với các bệnh nhiễm da có áp-xe hoặc mủ, đề nghị dùng các kháng sinh có phổ trên MRSA, chẳng hạn như TMP/SMX, doxycyclin hoặc clindamycin.
  • Để dành delafloxacin 2 lần/ngày cho lựa chọn cuối cùng.
  • Nếu bệnh nhân được kê đơn delafoxacin: có thể dùng lúc đói hay no đều được, nhưng phải ít nhất 2 giờ trước hoặc 6 giờ sau khi dùng các thuốc kháng acid, các vitamin chứa khoáng chất. Khuyên bệnh nhân không nên lo lắng về phản ứng nhạy cảm ánh sáng đối với delafloxacin.
  • Không khuyến cáo Baxdela đối với những chỉ định của các quinolon khác, chẳng hạn như viêm phổi, đợt cấp COPD hoặc nhiễm trùng xương đến khi có thêm dữ liệu.

9. Sử dụng hợp lý opioid trong thai kỳ

Opioid sử dụng trong giai đoạn sớm của thai kỳ có liên quan đến dị tật ống thần kinh.

Dùng opioid lâu dài trong giai đoạn muộn của thai kỳ có thể dẫn tới hội chứng ngưng thuốc ở trẻ sơ sinh. Hội chứng này ảnh hưởng đến trẻ mới sinh mỗi 25 phút và có thể dẫn tới nằm viện kéo dài.

  • Tiếp tục khuyến cáo các biện pháp không dùng thuốc (vật lý trị liệu,…) hoặc dùng paracetamol để giảm đau thay vì dùng opioid.
  • Không dùng các NSAID, vì các thuốc này liên quan đến sảy thai ở nửa giai đoạn đầu của thai kỳ hoặc đóng ống động mạch sớm ở 3 tháng cuối của thai kỳ.
  • Khuyến cáo để dành opioid cho các cơn đau nặng hơn khi các biện pháp khác không đủ để giảm đau. Khuyên dùng thuốc tác động ngắn với liều thấp nhất và dùng trong thời gian ngắn nhất có thể.
  • Không khuyến khích dùng tramadol vì chưa có đủ bằng chứng về tính an toàn.
  • Đối với phụ nữ lệ thuộc về thể chất đối với opioid dài hạn, cẩn trọng khi giảm liều. Hội chứng ngưng opioid làm gia tăng nguy cơ ức chế bào thai hoặc chuyển dạ sớm.

Hội chứng ngưng thuốc có thể nặng hơn nếu dùng oipiod dài hạn với các thuốc khác có thể gây triệu chứng ngưng thuốc, chẳng hạn như benzodiazepin, gabapentin, các chất ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) hoặc methadon.

Nên sử dụng buprenorphin hoặc methadon để điều trị hội chứng nhưng opioid ở phụ nữ có thai. Có thể sử dụng buprenorphin thay cho các phối hợp buprenorphin/naloxon (Suboxon,…) đến khi có thêm nhiều dữ liệu về tính an toàn khi sử dụng naloxon dài hạn trong khi mang thai. Đây là một trường hợp mà buprenorphin có thể có giúp ích mặc dù nguy cơ lạm dụng cao.9

Tài liệu tham khảo

  1. Clinical Resource, Managing NSAID Risks. PL 2017;330101
  2. Patient education handout. What You Should Know About Statins. PL November 2017; 331101
  3. Clinical Resource, Topicals for Pain Relief. PL 2017;331103
  4. Clinical Resource, Eosinophilic Esophagitis FAQs. PL 2017;331105
  5. Clinical Resource, Comparison of Oral Antiplatelets. PL 2017;331106
  6. Clinical Resource, Management of Chronic Kidney Disease-Associated Itching. PL 2017;331107
  7. Professional Resource, Comparison of Gout Therapies. PL 2016;321008
  8. Clinical Resource, Antibiotics for MRSA Skin Infections. PL 2017;331111
  9. Clinical Resource, Analgesics in Pregnancy and Lactation. PL 2017;330602

BÌNH LUẬN

Please enter your comment!
Please enter your name here