5 (100%) 1 vote

Bảng dưới đây tổng hợp các lựa chọn dùng thuốc cho điều trị đau do nguyên nhân thần kinh. Khi đơn trị thất bại, liệu pháp kết hợp có thể được sử dụng.1,7,13 Dùng thận trọng khi kết hợp các tác nhân cường serotonin (ví dụ TCA, SNRI, SSRI, tramadol).2,7 Các thuốc không được khuyến cáo bao gồm carbamazepin (ngoại trừ chứng đau dây thần kinh sinh ba, nằm ngoài phạm vi của bài tổng hợp này), levetiracetam và mexiletin.1,7 Chưa có các nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên đối với paracetamon hoặc các NSAID.1 Các can thiệp thích hợp khác có thể được xem xét bao gồm phong bế thần kinh, kích thích tủy sống, các thuốc được tiêm vào tủy sống và phẫu thuật.2 Tư vấn cho bệnh nhân về lợi ích điển hình giúp giảm đau 30-50% theo thang đau 10 điểm.1 Đối với bệnh thần kinh do đái tháo đường (ĐTĐ), kích thích thần kinh bằng dòng điện qua da không tốt hơn so với giả dược dựa trên các nghiên cứu chất lượng thấp.19 Không khuyến cáo kiểm soát glucose chặt chẽ để cải thiện các triệu chứng.18

Thông tin ở bảng có thể khác với nhãn sản phẩm.

Các từ viết tắt: ADA = Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ; BID = 2 lần/ngày; ĐTĐ = đái tháo đường; MS = đa xơ cứng; NNT = số người cần điều trị để giảm một ca bệnh; SNRI = ức chế tái hấp thu norepinephrin serotonin; SSRI = ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin; TCA = thuốc chống trầm cảm 3 vòng; TID = 3 lần/ngày

Bảng tổng hợp các lựa chọn dùng thuốc cho điều trị đau do nguyên nhân thần kinh

Thuốc/Nhóm thuốc Chỉ định đaua Những lưu ý trên lâm sàng
Các lựa chọn thường quy
TCA1,7 Bệnh thần kinh do ĐTĐ, chứng đau dây thần kinh sau zona, tổn thương thần kinh ngoại biên, bệnh lý rễ thần kinh, đau sau đột quỵ, đau do tổn thương cột sống, đau do nguyên nhân thần kinh trong MS1,2 NNT = 3-4.1 (Đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ, NNT = 2-4.18)

Thường không đắt.

Hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng amitriptylin, nhưng nortriptylin và desipramin được dung nạp tốt hơn.1,7 Trong bệnh thần kinh do ĐTĐ, hiệu quả của amitriptylin không rõ ràng do nghiên cứu chất lượng thấp.18

Có thể kết hợp với pregabalin hoặc gabapentin.1,14

Có thể không có hiệu quả đối với bệnh thần kinh do HIV.2

Ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân mắc chứng mất ngủ do đau.2

Các tác động phụ đáng chú ý: block tim, đột tử với liều hằng ngày >100 mg, gây ngủ, táo bón, khô miệng, bí tiểu, nhìn mờ, lú lẫn, tụt huyết áp thế đứng, tăng cân.1,2 Các TCA được liệt kê trong danh sách Beers.

Liều dùng TCA (amitriptylin, nortriptylin, desipramin): bắt đầu 10-25 mg/ngày.7 Tăng dần 10 mg mỗi tuần.7Liều mục tiêu 10-150 mg 1 lần/ngày hoặc chia ra 2 lần/ngày.1,17 (ADA: liều có hiệu quả của amitriptylin là 25-100 mg đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ).1,7

  • Không dùng >75 mg các thuốc amitriptylin, imipramin hoặc clomipramin đối với bệnh nhân ≥65 tuổi.1

Sự kết hợp gabapentin với nortriptylin cho hiệu quả hơn dùng riêng lẻ đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ hoặc chứng đau dây thần kinh sau zona [Mức độ chứng cứ B-1].14

SNRI1,7 Bệnh thần kinh do ĐTĐ, đau do nguyên nhân thần kinh trong MS, bệnh thần kinh ngoại biên liên quan hóa trị (duloxetin)1,7 Có thể ít hiệu quả hơn các TCA.2 NNT = 6-7.1 (Đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ, NNT = 4-11.18)

Duloxetin có nhiều dữ liệu nhất.1 FDA và Cơ quan Y tế Canada đã chấp thuận sử dụng duloxetin đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ. Theo ADA, duloxetin là lựa chọn ưa thích cho bệnh thần kinh do ĐTĐ.18

Đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ, venlafaxin có mức độ chứng cứ trung bình, nhưng có ít nghiên cứu hơn so với duloxetin.19

Ưu tiên cho các bệnh nhân có bệnh kèm trầm cảm.2

Các tác động phụ đáng chú ý: buồn nôn (đặc biệt với duloxetin), chán ăn, táo bón, khô miệng, đổ mồ hôi, lo âu, tăng huyết áp (đặc biệt với venlafaxin), mất ngủ (đặc biệt với venlafaxin),chóng mặt.19

Liều khởi đầu của duloxetin là 30 mg/ngày.7 (ADA: 20-30 mg đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ.18) Tăng dần 30 mg mỗi tuần.7 Liều mục tiêu là 60-120 mg 1 lần/ngày.1

Liều khởi đầu của venlafaxin là 37,5 mg/ngày.7 Tăng dần 37,5 mg mỗi tuần.7 Liều mục tiêu là 150-225 mg 1 lần/ngày (tác động kéo dài).1 (ADA: 75-225 mg đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ.18)

Nếu tạm ngưng dùng thuốc vì lý do bất kỳ và liều dùng cũ cao, thời gian để loại thải thuốc hoàn toàn kéo dài: khi sử dụng lại nên thận trọng bắt đầu với liều thấp rồi tăng dần đến khi đạt liều dùng cũ.22

Gabapentin hoặc pregabalin1,7 Bệnh thần kinh do ĐTĐ, chứng đau dây thần kinh sau zona, tổn thương thần kinh ngoại biên, đau sau đột quỵ (pregabalin), đau do tổn thương cột sống (pregabalin)1,2 FDA và Cơ quan Y tế Canada đã chấp thuận sử dụng gabapentin (U.S.) và pregabalin đối với chứng đau dây thần kinh sau zona, bệnh thần kinh do ĐTĐ (pregabalin là lựa chọn ưa thích theo ADA18) và tổn thương cột sống (pregabalin).

NNT = 7-8.1 (Đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ, NNT = 3-8.18)

Đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ, gabapentin có thể không hiệu quả hơn giả dược, dựa vào mức độ chứng cứ thấp.19 Đáp ứng liều của pregabalin dễ dự đoán hơn. Thuốc cũng tác động nhanh hơn, có khoảng liều hẹp hơn và có thể được điều chỉnh liều nhanh hơn.18

Có thể kết hợp với một SNRI.1 Sự kết hợp của gabapentin với nortriptylin cho hiệu quả nhiều hơn dùng riêng lẻ đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ hoặc chứng đau dây thần kinh sau zona [Mức độ chứng cứ B-1].14

Các tác động phụ đáng chú ý: gây ngủ, chóng mặt, tăng cân, phù, nhìn mờ.1,2,18 Các tác động không mong muốn có thể nặng hơn ở người lớn tuổi.18

Một số nguy cơ hưng phấn, lạm dụng, phụ thuộc (pregabalin > gabapentin)3,4 dường như phụ thuộc liều.3

Liều khởi đầu của gabapentin dạng phóng thích tức thời là 100-300 mg/ngày, tăng dần 100-300 mg mỗi tuần.7 Liều đích là 1200-3600 mg/ngày (1800-3600 mg/ngày đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ.18), chia ra TID.1 Cần điều chỉnh liều theo chức năng thận.7

Liều khởi đầu của pregabalin là 25-150 mg/ngày, chia liều.7,15 Tăng liều 25-150 mg mỗi tuần.7 Liều đích là 300-600 mg/ngày, chia ra BID.1 Cần điều chỉnh liều theo chức năng thận.7

Nếu tạm ngưng dùng thuốc vì lý do bất kỳ, liều dùng cũ cao và thời gian để loại thải hoàn toàn thuốc kéo dài, khi sử dụng lại nên thận trọng bắt đầu với liều thấp rồi tăng dần đến khi đạt liều dùng cũ.

Các lựa chọn dùng tại chỗ
Miếng dán lidocain 5% (Kê đơn)1 Đau dây thần kinh ngoại biên cục bộ (chứng đau dây thần kinh sau zona cục bộ)1,5 Không có nghiên cứu đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ.19 FDA đã chấp thuận đối với chứng đau dây thần kinh sau zona.5

  • Sự chấp thuận dựa vào 1 liều đơn và 2 nghiên cứu kéo dài 2 tuần.5
  • Khoảng một nửa số bệnh nhân trong các thử nghiệm lâm sàng 2 tuần đã dùng một thuốc đường uống đối với chứng đau dây thần kinh sau zona.5

Có thể có một số lợi ích. Hồ sơ về tính an toàn tốt.1

Lựa chọn đầu tay cho đối tượng nhạy cảm với các tác động phụ của thuốc tác động toàn thân (ví dụ: người già).1

Một đến ba miếng dán (10 × 14 cm, có thể cắt) lên vùng bị đau trong 12 giờ mỗi ngày.1,5

Miếng dán capsaicin1,7 Đau thần kinh ngoại biên cục bộ (chứng đau dây thần kinh sau zona và bệnh thần kinh do HIV).1,6,7 Chưa đủ bằng chứng đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ.19 FDA đã chấp thuận đối với chứng đau dây thần kinh sau zona.6

NNT = 10-11.1

Lưu ý sử dụng dài hạn có thể gây tổn thương các sợi thần kinh biểu bì.1

Dùng ở phòng khám mỗi 3 tháng (một đến bốn miếng dán lên vùng bị đau trong 60 phút).6

Cần dùng trước thuốc gây tê tại chỗ và theo dõi tăng huyết áp tạm thời do đau.6 Làm mát tại chỗ hoặc thuốc giảm đau đường uống có thể cần sau điều trị.6

Capsaicin dạng kem <1%.7 Đau thần kinh ngoại biên cục bộ (chứng đau dây thần kinh sau zona cục bộ).7 Lợi ích rất nhỏ so với giả dược.7 Bằng chứng có chất lượng thấp đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ, nhưng dường như không có hiệu quả.19

Tư vấn cho bệnh nhân rằng cảm giác bỏng tại nơi thoa kem là phổ biến, sẽ giảm theo thời gian và có thể được xoa dịu bằng khăn mát.8

Tư vấn cho bệnh nhân rằng để có hiệu quả cần sử dụng liên tục và lâu dài, chỉ bôi thuốc khi đau sẽ không hiệu quả.

Thoa đến 4 lần/ngày.15

Các lựa chọn không thường quy
Tramadol1,7,18 Bệnh thần kinh do ĐTĐ, các bệnh thần kinh hỗn hợp.7 Lựa chọn hàng thứ 2 hoặc thứ 3 do các mối lo ngại về tính an toàn/dung nạp thuốc và mức độ chứng cứ thấp.1,18,19

Được ưa thích hơn các opioid mạnh.1,7 Ít gây táo bón, buồn nôn và nguy cơ lạm dụng thấp hơn các opioid mạnh.7,18

Có thể gây ra lú lẫn ở người già.7,16

NNT = 4-5.7

Không đắt

Ưu tiên cho các trường hợp đợt kịch phát cấp tính hoặc đau không do nguyên nhân thần kinh kèm theo.16

Tapentadol7,18 Bệnh thần kinh do ĐTĐ Nucynta ER đã được FDA chấp thuận đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ.

Các nghiên cứu mâu thuẫn và chất lượng kém.1,19

Nguy cơ gây nghiện.18

Lựa chọn hàng thứ ba.18

Các opioid1,18 Chứng đau dây thần kinh sau zona, đau sau đột quỵ.2,18 Không có hiệu quả trên đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ, dựa vào mức độ chứng cứ thấp.19 Oxycodon tác động kéo dài và morphin có nhiều dữ liệu nhất.1

NNT= 4-5.1

Lựa chọn hàng thứ ba hoặc thứ tư do các lo ngại về lạm dụng và quá liều.1,18

Tránh dùng dài hạn.16

Ở bệnh lý đa thần kinh, sử dụng opioid dài hạn liên quan đến tình trạng chức năng kém, phụ thuộc và quá liều.25

Các cannabinoid7 Đau thần kinh trong MS (dronabinol), bệnh thần kinh do ĐTĐ (nabilon, tác động không rõ ràng19) Các kết quả nghiên cứu không thống nhất.1,7,11,24 Khó để suy luận các kết quả đối với các chế phẩm sẵn có trên thị trường.24

Lo ngại về lạm dụng và các tác động lên tâm thần, nhận thức.1,24

Các tác động phụ đáng chú ý: hưng phấn, chóng mặt, gây ngủ, khô miệng, buồn nôn, mệt mỏi.7,11,24

Sativex (delta-9-tetrahydrocannabinol) dạng xịt miệng được Cơ quan Y tế Canada chấp thuận đối với đau thần kinh trong MS (hỗ trợ).9

  • Có thể gây xét nghiệm nước tiểu dương tính với các cannabinoid.7

Dronabinol 2,5 mg/ngày; tăng dần 2,5 mg mỗi ngày đối với đau thần kinh trung ương trong MS. Liều tối đa là 5 mg BID.10

Nabilon 0,25 – 0,5 mg vào trước giờ đi ngủ buổi tối; tăng dần 0,5 mg mỗi tuần đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ. Liều tối đa là 3 mg BID.7

Khói cần sa có thể hiệu quả đối với bệnh thần kinh do HIV và các bệnh lý thần kinh khác.11

NNT có thể 5 hoặc 6, ít nhất trong thời hạn ngắn, dựa vào số lượng nhỏ các nghiên cứu giới hạn với một vài bệnh nhân.23

Các thuốc chống co giật khác ngoài gabapentin và pregabalin (ví dụ lamotrigin, lacosamid, oxcarbazepin, topiramat, valproat, zonisamid)1,7 Dữ liệu còn thiếu để đưa ra khuyến cáo12 Báo cáo riêng lẻ, một số bệnh nhân đạt được các kết quả tốt với các thuốc chống động kinh khác ngoài gabapentin hoặc pregabalin.12

Các nghiên cứu có kết quả không đồng nhất, âm tính và/hoặc chất lượng kém.7,12,19

Oxcarbazepin có thể hiệu quả đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ, nhưng mức độ chứng cứ thấp và cỡ mẫu tác động thấp.19

Oxcarbazepin có thể hiệu quả đối với những bệnh nhân có thụ thể đau được bảo tồn.1

SSRI7 Bệnh thần kinh do ĐTĐ, bệnh lý đa thần kinh7 Tác động giảm đau kém.7 Ít hiệu quả hơn các TCA hoặc SNRI.7

Ưu tiên citalopram, escitalopram hoặc paroxetin7

Fluoxetin có thể không hiệu quả7

Các chế phẩm tự nhiên
Acid alpha-lipoic Bệnh thần kinh do ĐTĐ Acid alpha-lipoic có thể có hiệu quả làm giảm các cảm giác bỏng, đau, tê cóng và kiến bò ở bàn chân và chân.20

Các tác động phụ đáng chú ý: buồn nôn, nôn, phát ban, chóng mặt19,20

Mặc dù thuốc có thể có lợi, nhưng chưa đủ bằng chứng chất lượng cao để khuyến cáo cho hầu hết mọi người.20

Liều từ 600-1800 mg/ngày được sử dụng trong các nghiên cứu. Có thể dùng từ 3-5 tuần trước khi nhận thấy sự cải thiện.20

Metanx Bệnh thần kinh do ĐTĐ Thực phẩm cho sức khỏe. Chứa các dạng có hoạt tính sinh học của acid folic, vitamin B6 và B12.21

Cơ sở của chế phẩm này dựa trên vai trò của vitamin B trong sự cải thiện chức năng mạch máu nhỏ, giảm stress oxi hóa và ngăn ngừa sự hình thành các sản phẩm cuối cùng được glycat hóa bền vững.21 Tuy nhiên, sử dụng thường xuyên vitamin B cho điều trị bệnh lý thần kinh không được khuyến cáo trừ khi có sự thiếu hụt hoặc nghi ngờ thiếu hụt.26

Với liều 1 viên BID, Metanx (U.S) chỉ cho thấy cải thiện tối thiểu ở những bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh nhẹ [Mức độ chứng cứ B-1].21 Giá thành hơn 200$/tháng.

 a: Nếu một thuốc có hiệu quả đối với nhiều hơn một dạng đau do bệnh lý thần kinh ngoại biên thì xem như thuốc đó hiệu lực đối với tất cả các dạng khác.2 

Tài liệu tham khảo

  1. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14:162-73.
  2. Gilron I, Baron R, Jensen T. Neuropathic pain: principles of diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2015;90:532-45.
  3. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Rapid response report: summary with critical appraisal. Abuse and misuse potential of pregabalin: a review of the clinical evidence. Truy cập 30/7/2017.
  4. Clinical Resource, Drugs of Abuse. PL. 10/2015.
  5. Product information for Lidoderm. Endo Pharmaceuticals, Inc. Malvern, PA 19355. January 2015.
  6. Product information for Qutenza. Acorda Therapeutics, Inc. Ardsley, NY 10502. August 2013.
  7. Moulin D, Boulanger A, Clark AJ, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement by the Canadian Pain Society. Pain Res Manag2014;19:328-35.
  8. Product monograph for Zuacta. Sanofi-Aventis Canada, Inc. Laval, QC H7L 4A8. November 2010.
  9. Product monograph for Sativex. Bayer, Inc. Toronto, ON M9W 1G6. March 2015.
  10. Svendsen KB, Jensen TS, Bach FW. Does the cannabinoid dronabinol reduce central pain in multiple sclerosis? Randomised double-blind placebo controlled crossover trial. BMJ2004;329:253.
  11. Lynch ME, Campbell F. Cannabinoids for treatment of chronic non-cancer pain; a systematic review of randomized trials. Br J Clin Pharmacol 2011;72:735-44.
  12. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, et al. Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia-an overview of Cochrane reviews (Review). Cochrane Database Syst Rev 2013;(11):CD010567.
  13. Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA, Gilron I. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;(7):CD008943.
  14. Gilron I, Bailey JM, Tu D, et al. Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomized controlled crossover trial. Lancet 2009;374:1252-61.
  15. Clinical Pharmacology. Tampa, FL: Gold Standard, Inc; 2017. Truy cập 30/7/2017.
  16. Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010;17:1113-e88.
  17. Perry T. Neurontin. Expert opinion on efficacy and effectiveness for pain. Truy cập 30/7/2017
  18. Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40:136-54.
  19. Dy SM, Bennett WL, Sharma R, et al. Preventing complications and treating symptoms of diabetic peripheral neuropathy. comparative effectiveness review No. 187. (Prepared by the Johns Hopkins University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2015-00006-I.). AHRQ Publication No. 17-EHC005-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; March 2017. https://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/612/2436/diabetic-neuropathy-report-170324.pdf. Truy cập 30/7/2017.
  20. Jellin JM, Gregory PJ, et al. Natural Medicines Comprehensive Database. Truy cập 1/8/ 2017.
  21. Fonseca VA, Lavery LA, Thethi TK, et al. Metanx in type 2 diabetes with peripheral neuropathy: a randomized trial. Am J Med 2013;126:141-9.
  22. Pass SE, Simpson RW. Discontinuation and reinstitution of medications during the perioperative period. Am J Health Syst Pharm 2004;61:899-912.
  23. Andreae MH, Carter GM, Shaparin N, et al. Inhaled cannabis for chronic neuropathic pain: a meta-analysis of individual patient data. J Pain 2015;16:1221-32.
  24. Nugent SM, Morasco BJ, O’Neil, et al. The effects of cannabis among adults with chronic pain and an overview of general harms: systematic review. Ann Intern Med 2017;doi:10.7326/M17-0155.
  25. Hoffman EM, Watson JC, St Sauver J, et al. Association of long-term opioid therapy with functional status, adverse outcomes, and mortality among patients with polyneuropathy. JAMA Neurol 2017;74:773-9.
  26. American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine. Ten things physicians and patients should question. Choosing Wisely. July 31, 2017. Truy cập 1/8/2017.
  27. Clinical Resource, Pharmacotherapy of Neuropathic Pain. PL 2017; 330902

BÌNH LUẬN

Please enter your comment!
Please enter your name here