5 (100%) 4 votes

Vấn đề về lựa chọn thời gian điều trị kháng sinh

Đưa ra quyết định về thời gian điều trị bằng kháng sinh đối với một bệnh nhiễm khuẩn là việc không hề đơn giản. Hầu hết các khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị bệnh nhiễm khuẩn được dựa trên ý kiến của các chuyên gia hoặc dựa trên y học bằng chứng. Việc lựa chọn liệu trình kháng sinh ngắn ngày hay dài ngày tùy thuộc vào thuốc sử dụng, mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn và sự đáp ứng với điều trị (Bảng 1).

Kháng sinh thường an toàn trong đa số các trường hợp. Tuy nhiên, vẫn tồn tại nhiều nguy cơ tiềm ẩn bao gồm các phản ứng dị ứng, nhiễm Clostridium difficile, đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị.

Xem thêm:

Clostridium difficile: Cập nhật chuẩn đoán và điều trị năm 2017

Do đó, nhiều nhà lâm sàng ưu tiên sử dụng những đợt điều trị ngắn ngày hơn là dài ngày. Mặc dù vậy, lựa chọn một đợt điều trị phù hợp có ý nghĩa quan trọng trong việc giải quyết tình trạng nhiễm khuẩn và ngăn ngừa tái phát. Bài tổng quan này cung cấp những nguyên tắc chung đối với việc xác định khoảng thời gian tối ưu của liệu pháp kháng sinh.

Bảng 1: Thời gian điều trị bằng kháng sinh phù hợp đối với từng bệnh nhiễm khuẩn

Bệnh nhiễm khuẩn Kháng sinh và thời gian điều trị
UTI
Viêm bàng quang cấp không biến chứng ở phụ nữ TMP-SMX: 3 ngày

Nitrofurantoin: 5 ngày

Fosfomycin tromethamin (3 g, liều duy nhất)

Nhóm beta-lactam: 10-14 ngày

Viêm bể thận cấp không biến chứng ở phụ nữ Nhóm fluoroquinolon (levofloxacin: 5 ngày; ciprofloxacin: 7 ngày)

TMP-SMX: 14 ngày

Nhóm beta-lactam: 10-14 ngày

Có biến chứng (bao gồm viêm bể thận) Fluoroquinolon: 7 ngày đối với bệnh nhân nội trú; 10-14 ngày đối với bệnh nhân NKH/bất thường về niệu-sinh dục
Viêm phổi
Viêm phổi cộng đồng Ít nhất 5 ngày, với 48-72 giờ không sốt và ≤1 dấu hiệu bất thường (ví dụ tăng nhịp tim hoặc nhịp thở, giảm huyết áp tâm thu, giảm độ bão hòa oxi trong máu động mạch) trước khi dừng điều trị.

Thời gian điều trị dài hơn có thể cần thiết ở một số bệnh nhân (điều trị bằng kháng sinh trước đó, suy giảm hệ miễn dịch, cần phải đặt ống dẫn lưu màng phổi, thông khí cơ học, sốc nhiễm khuẩn nặng, viêm phổi thuộc nhóm nguy cơ V [>130 điểm]).

Viêm phổi bệnh viện 7 ngày đối với cả HAP và VAP
Đợt cấp viêm phế quản mạn và COPD Liệu trình ≤5 ngày có hiệu quả tương đương liệu trình ≥7 ngày đối với những trường hợp nhẹ và trung bình
Viêm xoang cấp do nhiễm khuẩn Liệu trình 5 ngày có hiệu quả tương đương liệu trình 10 ngày
Nhiễm khuẩn ổ bụng Liệu trình từ 4-7 ngày nếu kiểm soát được nguồn nhiễm khuẩn; tuy nhiên, liệu trình dài hơn có thể cần thiết
Viêm mô tế bào Liệu trình 5 ngày có hiệu quả tương đương liệu trình 10 ngày, liệu trình dài hơn có thể cần thiết nếu tình trạng nhiễm khuẩn không cải thiện trong vòng 5 ngày
Viết tắt: HAP = viêm phổi bệnh viện; VAP = viêm phổi liên quan đến thở máy; UTI = Nhiễm khuẩn đường tiết niệu; NKH= Nhiễm khuẩn huyết; TMP-SMX = Trimethoprim-sulfamethaxazol

I. LỰA CHỌN KHÁNG SINH

Cơ chế tác động của kháng sinh là tiêu diệt vi khuẩn một cách chọn lọc (diệt khuẩn) hoặc ức chế quá trình tăng trưởng của vi khuẩn (kiềm khuẩn).

  • Đối với các bệnh nhiễm có số lượng vi khuẩn lớn như trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, cần phải điều trị với các kháng sinh có tác động diệt khuẩn nhanh.
  • Trong hầu hết trường hợp, cần sử dụng nhiều hơn một loại kháng sinh nhằm tạo ra tác động đồng vận và diệt khuẩn nhanh.

Ví dụ, khi điều trị viêm nội tâm mạc van trên nguyên gốc gây ra bởi liên cầu huyết giải alpha (viridans streptococci) nhạy cảm với penicillin, thời gian điều trị thường dao động từ 2 tới 4 tuần. Nếu đơn trị với penicillin G hoặc ceftriaxon, nên sử dụng kháng sinh trong 4 tuần. Tuy nhiên, nếu phối hợp một trong hai kháng sinh này với một aminoglycosid thì thời gian điều trị có thể được rút ngắn còn 2 tuần.11

Một yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của kháng sinh là khả năng phân bố và duy trì nồng độ thuốc cần thiết (trong một thời gian phù hợp) tại vị trí nhiễm khuẩn. Fosfomycin tromethamin, nhóm quinolon, nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazol và nhóm beta-lactam là một số kháng sinh được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu (UTI). Mặc dù các kháng sinh này đều có thể phân bố tốt tại đường tiết niệu-sinh dục, nhưng thời gian điều trị của mỗi thuốc lại khác nhau.

Ví dụ, fosfomycin có thể sử dụng liều duy nhất vì một liều 3 g đường uống có thể đạt nồng độ đỉnh ở đường tiết niệu trong vòng 4 giờ và duy trì ở mức cao (>128 mg/L) trong ≤ 48 giờ.12 Nghiên cứu của Hooton và cộng sự đã cho thấy rằng phác đồ điều trị với cefpodoxim proxetil (một cephalosporin thế hệ 3) trong 3 ngày không đạt được tỷ lệ khỏi bệnh tương đương với phác đồ ciprofloxacin trong 3 ngày (tỷ lệ khỏi bệnh lần lượt là 82% so với 93%; 95% Cl, 3%-18%) đối với điều trị viêm bàng quang cấp không biến chứng.13

II. LOẠI NHIỄM KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA NHIỄM KHUẨN

Tình trạng miễn dịch của bệnh nhân, vị trí về mặt giải phẫu học của nhiễm khuẩn và tác nhân gây bệnh cũng nên được xem xét khi đánh giá khoảng thời gian điều trị. Những bệnh nhân không gặp các vấn đề về huyết động có thể được điều trị với những liệu trình kháng sinh ngắn ngày.

Ví dụ, viêm phổi cộng đồng (CAP) có thể được điều trị chỉ trong 5 ngày, nhưng khi tình trạng bệnh nhân trở nên phức tạp do NKH hoặc sốc nhiễm khuẩn nặng thì việc sử dụng một liệu trình kháng sinh dài ngày hơn là cần thiết.3

Khả năng xâm nhập được vào các mô hoại tử, ổ áp xe hoặc màng sinh học (biofilm) cũng có thể làm giảm hiệu quả của kháng sinh. Trong những trường hợp này, việc điều trị nhiễm khuẩn có thể gặp khó khăn và thường đòi hỏi các liệu trình kháng sinh kéo dài. Nếu những biện pháp can thiệp bằng phẫu thuật để loại bỏ các mảnh vụn và/hoặc dẫn lưu áp xe không được thực hiện thì kháng sinh sẽ không thể tiếp cận được vị trí nhiễm khuẩn.

Ví dụ, một đợt điều trị bằng kháng sinh đối với tình trạng nhiễm khuẩn ổ bụng thường kéo dài không quá 7 ngày, tuy nhiên, nếu các biện pháp kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn (ví dụ: dẫn lưu tại ổ nhiễm khuẩn, kiểm soát nhiễm khuẩn phúc mạc đang tiến triển…) khó thực hiện được, việc áp dụng liệu trình kháng sinh dài ngày hơn là cần thiết.8

III. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG CỦA BỆNH NHÂN

Cần theo dõi sự cải thiện trên tình trạng huyết động (như nhịp tim, huyết áp), số lượng bạch cầu, nhiệt độ, nồng độ oxy máu và/hoặc các dấu hiệu trên x-quang của bệnh nhân vài ngày sau  khi việc điều trị bắt đầu có hiệu quả. Khi các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm khuẩn được giải quyết, bác sĩ có thể cân nhắc ngừng điều trị.

El Moussaoui và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, mù đôi để so sánh hiệu quả giữa việc ngưng amoxicillin sau 3 ngày so với sau 8 ngày trong điều trị CAP từ nhẹ đến trung bình-nặng.14 Các bệnh nhân được đánh giá về triệu chứng trên hô hấp4 (khó thở, ho, sự tạo đờm, màu sắc của đờm) và sự cải thiện chung (từ không hồi phục đến hồi phục hoàn toàn) dựa trên thang điểm triệu chứng gồm 5 mức. Những bệnh nhân có cải thiện ≥2 điểm, thân nhiệt <38°C và có khả năng sử dụng thuốc bằng đường uống được nhận ngẫu nhiên 750 mg amoxicillin đường uống hoặc giả dược trong 3 đến 5 ngày. Nghiên cứu đã cho thấy rằng ngưng dùng kháng sinh vào ngày thứ 3 sau khi hết triệu chứng không ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị. Ngoài ra, không có sự khác biệt về mặt lâm sàng cũng như kết quả x-quang giữa nhóm bệnh nhân ngưng thuốc sau 10 ngày và nhóm sau 28 ngày.14

Việc cấy định danh vi khuẩn thêm một lần sau khi bệnh nhân bắt đầu đáp ứng với điều trị không phải lúc nào cũng cần thiết, ngoại trừ trường hợp NKH. Theo dõi sự thanh thải vi khuẩn là vô cùng quan trọng vì ngày 1 của liệu pháp kháng sinh là ngày đầu tiên có kết quả cấy máu âm tính.15 Cần tránh cấy định danh vi khuẩn không cần thiết vì kết quả cấy dương tính mà không có dấu hiệu và triệu chứng nhiễm khuẩn có thể dẫn đến việc điều trị cả các vi khuẩn thường trú.

Các dấu ấn sinh học như protein phản ứng C (CRP) và xét nghiệm procalcitonin (PCT) cũng là công cụ để đánh giá đáp ứng với kháng sinh và xác định thời gian điều trị bằng kháng sinh. Trong đó, PCT chuyên biệt hơn CRP đối với các tình trạng nhiễm khuẩn. Vì vậy, PCT được dùng để rút ngắn việc sử dụng kháng sinh không cần thiết. Chiến lược điều trị dựa trên PCT làm giảm thời gian sử dụng kháng sinh ≤25% ở bệnh nhân nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới16 và 23% ở bệnh nhân mắc bệnh nặng.17

IV. KẾT LUẬN

Dược sĩ đóng vai trò chủ chốt trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh. Vì vậy, dược sĩ nên có một sự hiểu biết thấu đáo về cơ chế tác động và những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của kháng sinh. Bên cạnh đó, khả năng theo dõi các đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp kháng sinh cũng rất quan trọng để đảm bảo bệnh nhân được điều trị đầy đủ và ngăn ngừa nhiễm khuẩn tái phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al; Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011; 52(5):e103-e120. doi: 10.1093/cid/ciq257.
  2. Eliakim-Raz N, Yahav D, Paul M, Leibovici L. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection—7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother. 2013;68(10):2183-2191. doi: 10.1093/jac/dkt177.
  3. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis.2007;44(suppl 2):S27-S72.
  4. Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med.2016;176(9):1257-1265. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.3633.
  5. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis.2016;63:e61-111.
  6. El Moussaoui R, Roede BM, Speelman P, et al. Short-course antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD: a meta-analysis of double-blind studies. 2008;63(5):415-422. doi: 10.1093/cid/ciw504.
  7. Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK. Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials. Br J Clin Pharmacol.2009;67(2):161-171. doi: 10.1111/j.1365-2125.2008.03306.x.
  8. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America [erratum in Clin Infect Dis. 2010; 50(12):1695]. Clin Infect Dis. 2010;50(2):133-164. doi: 10.1086/649554.
  9. Hepburn MJ, Dooley DP, Skidmore PJ, Ellis MW, Starnes WF, Hasewinkle WC. Comparison of short-course (5 days) and standard (10 days) treatment for uncomplicated cellulitis. Arch Intern Med.2004;164(15):1669-1674.
  10. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.2014;59(2):147-159. doi: 10.1093/cid/ciu296.
  11. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al; American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. 2015;132(15):1435-1486. doi: 10.1161/CIR.0000000000000296.
  12. Patel SS, Balfour JA, Bryson HM. Fosfomycin tromethamine. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy as a single-dose oral treatment for acute uncomplicated lower urinary tract infections. 1997;53(4):637-656.
  13. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vs ciprofloxacin for short-course treatment of acute uncomplicated cystitis: a randomized trial. 2012;307(6):583-589. doi: 10.1001/jama.2012.80.
  14. El Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. 2006;332(7554):1355.
  15. Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.2009;49(1):1-45. doi: 10.1086/599376.
  16. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al; ProHOSP Study Group. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. 2009;302(10):1059-1066. doi: 10.1001/jama.2009.1297.
  17. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F et al; PRORATA trial group. Use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units (PROATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet.2010;375(9713):463-474. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61879-1.

BÌNH LUẬN

Please enter your comment!
Please enter your name here