5 (100%) 1 vote

Ở các bệnh nhân càng cao tuổi, việc quản lý các tình trạng đi kèm là rất cần thiết. Năm 2016, một hướng dẫn thực hành về dược điều trị tăng huyết áp ở đối tượng người lớn từ 60 tuổi trở lên đã được xuất bản. Bên cạnh đó là các dữ liệu từ 2 thử nghiệm quan trọng về sử dụng liệu pháp thay thế testosterone ở nam giới cao tuổi có mức testosterone thấp.

tăng huyết áp ở người già
Người già có nguy cơ mắc các bệnh nguy hiểm đặc biệt là tăng huyết áp

I. Quản lý tăng huyết áp

Khoảng 65% người lớn từ 60 tuổi trở lên mắc tăng huyết áp. Việc quản lý huyết áp một cách thích hợp được cho là có khả năng giảm nguy cơ các biến cố tim mạch, bệnh thận và tử vong. Tuy nhiên, quản lý tăng huyết áp thế nào là thích hợp ở người cao tuổi vẫn còn nhiều tranh cãi. Các kết quả gần đây từ thử nghiệm can thiệp huyết áp tâm thu (SPRINT) cho thấy ở nhóm bệnh nhân cao tuổi được chỉ định “huyết áp tâm thu mục tiêu thấp hơn” có mức giảm đáng kể các biến cố tim mạch chính và tử vong so với nhóm được chỉ định “huyết áp tâm thu mục tiêu cao hơn”.

Tuy nhiên, các hướng dẫn hiện nay của JNC về Phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp ấn bản lần thứ 8 khuyến cáo huyết áp mục tiêu đối với bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên là <150/90 mmHg, cao hơn so với mục tiêu được đưa ra ở ấn bản trước đó.

Tháng 03/2017, ACP (Hiệp hội Bác sĩ Nội khoa Hoa Kỳ) và AAFP (Hiệp hội Bác sĩ gia đình Hoa Kỳ) xuất bản một hướng dẫn thực hành lâm sàng về quản lý tăng huyết áp ở đối tượng người lớn từ 60 tuổi trở lên.1 Hai tổ chức này đã đánh giá kết quả điều trị của nhóm được chỉ định “huyết áp mục tiêu cao hơn” (<150 mmHg) so với nhóm “huyết áp mục tiêu thấp hơn” (≤140 mmHg). Sau khi xem xét các bằng chứng, ACP và AAFP đã đưa ra các khuyến cáo sau đây:

  1. Đối tượng với huyết áp tâm thu duy trì ở mức 150 mmHg hoặc cao hơn, các bác sĩ lâm sàng nên khởi đầu điều trị để đạt huyết áp tâm thu mục tiêu <150 mmHg nhằm giảm nguy cơ tử vong, đột quỵ và các biến cố về tim. [mức độ khuyến cáo: mạnh, mức độ bằng chứng: cao]
  2. Đối tượng có tiền sử đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, các bác sĩ lâm sàng nên xem xét khởi đầu hoặc tăng cường dược điều trị để đạt huyết áp tâm thu mục tiêu <140 mmHg nhằm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát. [mức độ khuyến cáo: yếu, mức độ bằng chứng: trung bình].
  3. Đối tượng nguy cơ tim mạch cao, các bác sĩ lâm sàng nên xem xét khởi đầu hoặc tăng cường dược điều trị dựa trên đánh giá cá thể hóa để đạt huyết áp tâm thu mục tiêu <140 mmHg nhằm giảm nguy cơ đột quỵ hoặc các biến cố về tim. [mức độ khuyến cáo: yếu; mức độ bằng chứng: thấp].

Một số bằng chứng đề xuất rằng huyết áp tâm thu mục tiêu <150 mmHg (ví dụ: <140 mmHg) có thể có lợi ở những bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua và ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao. Nhìn chung, huyết áp mục tiêu ở người cao tuổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố riêng biệt cho mỗi bệnh nhân như bệnh đi kèm đồng thời, gánh nặng về thuốc, nguy cơ các biến cố có hại và chi phí.

Các tổ chức ghi nhận rằng việc xác định số đo huyết áp chính xác là cần thiết bởi một số bệnh nhân có thể có kết quả đọc huyết áp cao hơn tại phòng khám, vì thế các số đo lưu động có thể sẽ lý tưởng hơn. Khi đã phát hiện tình trạng tăng huyết áp, các bác sĩ lâm sàng nên xem xét các lựa chọn điều trị không dùng thuốc như giảm cân, điều chỉnh chế độ ăn uống và tăng cường các hoạt động thể chất bên cạnh liệu pháp điều trị sử dụng thuốc. Thuốc generic nên được lựa chọn nếu sẵn có và các tác động có hại đặc biệt cũng cần được xem xét.

Bảng. Các tác động có hại của các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp1

Nhóm thuốc Tác động có hại
Lợi tiểu thiazide Rối loạn điện giải, gây khó chịu đường tiêu hóa, phát ban và các phản ứng dị ứng khác, rối loạn tình dục ở nam, phản ứng nhạy cảm với ánh sáng, hạ huyết áp tĩnh mạch
Ức chế men chuyển (ACEI) Ho và tăng kali máu
Ức chế thụ thể angiotensin (ARB) Chóng mặt, ho, tăng kali máu
Chẹn kênh calci Chóng mặt, đau đầu, phù và táo bón
Chẹn beta Mệt mỏi và rối loạn chức năng tình dục

 

Trong tất cả các khuyến cáo, ACP và AAFP đều đề xuất bác sĩ lâm sàng lựa chọn mục tiêu điều trị ở người cao tuổi cần dựa trên các thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và tác hại của các mục tiêu huyết áp chuyên biệt. Những tác hại có thể bao gồm việc tăng nguy cơ hạ huyết áp và ngất khi điều trị giữa nhóm được chỉ định “mục tiêu thấp hơn” so với nhóm “mục tiêu cao hơn”. Thêm vào đó là vấn đề có nhiều bệnh nhân hơn có thể phải ngừng điều trị do các tác động có hại của thuốc ở nhóm “mục tiêu cao hơn” so với nhóm có “mục tiêu thấp hơn”.

II. Liệu pháp thay thế testosterone ở nam giới cao tuổi

Các kết quả từ 2 thử nghiệm thay thế testosterone ở nam giới cao tuổi có mức testosterone thấp cho thấy việc điều trị sử dụng testosterone dạng gel trong thời gian 1 năm có liên quan đến tăng thể tích mảng bám động mạch vành không vôi hóa so với nhóm giả dược và không liên quan đến việc cải thiện trí nhớ hoặc các chức năng nhận thức.2, 3

Sử dụng testosterone ở người nam giới cao tuổi tăng đột biến những năm gần đây, nhưng cần có các dữ liệu để xác định lợi ích và các nguy cơ của liệu pháp này. Để đánh giá ảnh hưởng của liệu pháp testosterone ở nam giới cao tuổi (≥65 tuổi) với mức testosterone thấp (trung bình của 2 nồng độ testosterone huyết thanh <275 ng/dL) và có các triệu chứng của giảm năng tuyến sinh dục, 7 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đổi chứng đa trung tâm (T Trials) đã được thực hiện. Các kết quả của 2 trong số các thử nghiệm này (thử nghiệm tim mạch và thử nghiệm chức năng nhận thức) đã được công bố.2, 3

Trong thử nghiệm tim mạch, 170 nam giới (tuổi trung bình = 71.2 với 81% là người da trắng) được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm: i) điều trị hằng ngày với testosterone 1% dạng gel (n = 88), liều khởi đầu 5g/ngày và được điều chỉnh khi cần thiết để duy trì lượng testosterone trong khoảng 280-873 ng/dL hoặc ii) nhóm giả dược (n=82).2

  • Tổng cộng 138 nam giới hoàn thành thử nhiệm, trong đó 73 nam giới ở nhóm được điều trị với testosterone và 65 nam giới ở nhóm giả dược.
  • Dân số nghiên cứu có tỉ lệ cao về tình trạng béo phì, tăng huyết áp, tăng lipid máu và đái tháo đường; nguy cơ các biến cố tim mạch trong thời gian trung bình 10 năm là 24% ở nhóm testosterone và 27% ở nhóm giả dược. 76% có tiền sử hút thuốc (hiện đang hút hoặc từng hút trong quá khử), xấp xỉ 51 % có chỉ số vôi hóa động mạch vành >300 đơn vị Agatston – dấu hiệu của tình trạng xơ vữa động mạch trầm trọng.
  • Các kết quả cơ bản cho thấy điều trị với testosterone làm tăng có ý nghĩa khối lượng mảng bám động mạch vành không vôi hóa (được xác định bằng chụp CT mạch vành) so với nhóm giả dược sau 12 tháng (sự khác biệt ước tính giữa các nhóm = 41 mm3 [95% CI = 14-67mm3]).
  • Thêm vào đó, sử dụng testosterone có liên quan đến tăng đáng kể tổng khối lượng mảng bám so với nhóm giả dược (sự khác biệt ước tính giữa các nhóm = 47 mm3 [13-80mm3]). Mặc dù chưa có biến cố tim mạch chính nào xảy ra ở cả 2 nhóm, nhưng hạn chế chính của thử nghiệm này đó là cỡ mẫu và thời gian điều trị không đủ để đánh giá các kết quả tim mạch có hại.

Trong thử nghiệm về chức năng nhận thức, 493 nam giới (tuổi trung bình = 72.3, 87% là người da trắng) với mức testosterone thấp như được định nghĩa ở trên, có triệu chứng giảm năng tuyến sinh dục và suy giảm trí nhớ liên quan tới tuổi được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm: i) điều trị 1 năm với testosterone dạng gel dùng tại chỗ (n=247) hoặc ii) nhóm giả dược (n=246).3

  • Các kết quả cơ bản (mức thay đổi trung bình về chỉ số ghi nhận được từ 0-6-12 tháng) cho thấy nhóm testosterone không có bất kỳ sự khác biệt có ý nghĩa nào so với nhóm giả dược.

Các kết quả tương tự cũng được quan sát cho các tiêu chí phụ về trí nhớ hình ảnh, chức năng điều hành hoặc khả năng về không gian ở đối tượng sử dụng testosterone không cho bất kỳ lợi ích có ý nghĩa nào. Nhóm điều trị với testosterone cũng có khả năng cao hơn xảy ra tình trạng thiếu hồng cầu (Hb ≥17.5 g/dL).

Một bài xã luận đi kèm ghi chú rằng doanh số testosterone toàn cầu đã tăng 100 lần trong 30 năm gần đây cơ bản là do chiến lược marketing “quá tích cực” của những sản phẩm này.4

  • Từ các kết quả được đưa ra từ 2 thử nghiệm cùng với các dữ liệu tiêu cực khác, tác giả đã viết rằng có một sự “cân bằng không thuận lợi giữa độ an toàn và hiệu lực để lựa chọn khởi đầu điều trị với testosterone trong trưởng hợp giảm năng tuyến sinh dục do tuổi tác”.
  • Tác giả cũng bình luận rằng ở nam giới có mức testosterone thấp do béo phì hoặc các bệnh đi kèm khác, các bác sĩ lâm sàng nên khởi đầu bằng các can thiệp tới lối sống hơn là sử dụng liệu pháp thay thế testosterone. Ông bình luận sâu hơn về nguy cơ tim mạch của liệu pháp testosterone và nhu cầu của bệnh nhân cần được thông báo về các nguy cơ này.

Giáo dục nam giới lớn tuổi có mức testosterone thấp rằng kết quả từ 2 thử nghiệm đề xuất liệu pháp thay thế testosterone có thể có tác động tim mạch có hại và có thể không cho sự cải thiện về chức năng nhận thức. Khuyến khích họ trao đổi với bác sĩ kê đơn để hiểu toàn diện các bằng chứng hỗ trợ về các lợi ích và tác hại tiềm tàng liên quan tới sử dụng testosterone.

Tài liệu tham khảo

  1. Qaseem A, Wilt TJ, Rich R, Humphrey LL, Frost J, Forciea MA. Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2017;166:430-7.
  2. Budoff MJ, Ellenberg SS, Lewis CE, et al. Testosterone Treatment and Coronary Artery Plaque Volume in Older Men With Low Testosterone. JAMA. 2017;317:708-16.
  3. Resnick SM, Matsumoto AM, Stephens-Shields AJ, et al. Testosterone Treatment and Cognitive Function in Older Men With Low Testosterone and Age-Associated Memory Impairment. JAMA. 2017;317:717-27.
  4. Handelsman DJ. Testosterone and Male Aging: Faltering Hope for Rejuvenation. JAMA. 2017;317:699-701.

1 BÌNH LUẬN

BÌNH LUẬN

Please enter your comment!
Please enter your name here