5 (100%) 1 vote

Bệnh tim mạch tiếp tục là nguyên nhân phổ biến hàng đầu gây tử vong trên thế giới. Suy tim góp phần chính trong tử vong liên quan đến tim mạch. Ở bệnh nhân mới chẩn đoán mắc suy tim, khoảng 50% không qua khỏi sau 5 năm.1 Tỷ lệ tử vong và nhập viện khá giống nhau ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HErEF) hoặc suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HEpEF).2 Khoảng 50% bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (phân suất tống máu EF ≥50%).

Hình ảnh minh họa một chế phẩm Spironolacton
Hình ảnh minh họa một chế phẩm Spironolacton

Các liệu pháp điều trị chưa cho thấy cải thiện tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân HFpEF như điều trị ở bệnh nhân HFrEF,2 bao gồm các chế độ nền tảng trong điều trị suy tim HFrEF như ức chế men chuyển angiotensin (ACEi), cũng như chất đối kháng thụ thể angiotensin (ARB) hoặc chất chẹn beta (BB). Tuy nhiên, các bằng chứng gần đây ủng hộ việc sử dụng tác nhân kháng thụ thể aldosteron như spironolacton trong điều trị suy tim HFpEF.

Nghiên cứu TOPCAT về sử dụng spironolacton trong điều trị HFpEF là thử nghiệm quốc tế, ngẫu nhiên, mù đôi và có tính đối chứng.3 Thực hiện trên các bệnh nhân suy tim với EF ≥45% nhập viện trong vòng 12 tháng trước khi được phân bổ ngẫu nhiên hoặc BNP tăng (BNP ≥100 pg/mL hoặc N-terminal pro-BNP ≥360 pg/mL) trong vòng 60 ngày trước khi được phân bổ ngẫu nhiên. Những bệnh nhân được chọn đến từ Bắc Mĩ và Nam Mĩ cũng như Nga và Georgia.

Sau hơn 3 năm theo dõi, ở 2 nhóm dân số tương tự, có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân tim mạch, nhập viện do suy tim, ngừng tim đã được hồi sức.

  • Tỷ lệ nhập viện do suy tim giảm có ý nghĩa ở nhóm dùng spironolacton.

Phân tích hậu kiểm của TOPCAT cho thấy sự khác nhau có ý nghĩa ở 2 nhóm dân số được nghiên cứu. Không chỉ là sự khác biệt có ý nghĩa về nhân khẩu học ban đầu, những bệnh nhân từ Nga/Georgia có sự giảm các biến cố gấp khoảng 4 lần so với các bệnh nhân đến từ Châu Mỹ (tỷ lệ tương tự so với các thử nghiệm HFpEF trước đây).4 Vì vậy, khi chỉ nhìn vào dân số ở Bắc Mĩ và Nam Mĩ, sử dụng spironolacton làm giảm có ý nghĩa các tiêu chí gộp chính cũng như các tiêu chí đơn lẻ, chẳng hạn như tỷ lệ tử vong do tim mạch, tử vong do mọi nguyên nhân, suy tim tái phát và nhập viện do suy tim.

Phân tích sâu hơn cho thấy mức canrenon trong máu (chất chuyển hóa hoạt động của spironolacton) không phát hiện thấy ở 30% bệnh nhân người Nga so với 3% bệnh nhân ở Hoa kỳ (P<0.001).5 Những bệnh nhân có nồng độ chất chuyển hóa phát hiện được có khả năng cao bị tăng kali máu, tương tự với sự tăng kali trong thử nghiệm gốc ở dân số Bắc Mĩ và Nam Mĩ.4

Từ kết quả của những dữ liệu này, nhiều tranh cãi về hiệu quả thực sự của spironolacton chưa được ghi nhận ở dân số Nga/Georgia, do đó kết quả thử nghiệm TOPCAT ban đầu không thể được áp dụng cho dân số chung.

Gần đây theo hướng dẫn của Trường ban Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hiệp hội Tim Hoa kỳ (AHA), Hiệp hội Suy tim Hoa Kỳ (HFSA): việc sử dụng spironolacton có thể được xem xét giúp giảm tỷ lệ nhập viện đối với một số bệnh nhân suy tim HFpEF.6 [Khuyến cáo mức độ yếu (IIb), bằng chứng chất lượng trung bình].

  • Đã có thảo luận trong các hướng dẫn về sự khác biệt theo nhân khẩu của nghiên cứu TOPCAT, nhưng cho đến có thêm những nghiên cứu ngẫu nhiên để xác nhận, hướng dẫn sẽ không dựa trên phân tích hậu kiểm để đưa ra khuyến cáo đầy đủ về việc sử dụng spironolacton giúp làm giảm tỷ lệ tử vong.

Nếu sử dụng spironolacton, nên giám sát cẩn thận nồng độ kali và chức năng thận. Đây có thể là thuốc đầu tiên làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HFpEF, nhưng hy vọng rằng thuốc này không phải là cuối cùng.

Ở thời điểm hiện tại, đã có những nghiên cứu đang được tiến hành thử nghiệm sự kết hợp của sacubitril/valsartan trong điều trị HFpEF, cũng như những liệu pháp khác khiến HFpEF trở thành tình trạng bệnh được theo dõi chặt chẽ trong những năm tới.

Tài liệu tham khảo

  1. Bui AL, Horwich TB, Fonarow GC. Epidemiology and risk profile of heart failure. Nat Rev Cardiol. 2011;8(1):30-41. doi: 10.1038/nrcardio.2010.165.
  2. Redfield MM. Heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med.2016;375(19):1868-1877.
  3. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014;370(15):1383–92. doi: 10.1056/NEJMoa1313731.
  4. Pfeffer MA, Claggett B, Assmann SF, et al. Regional variation in patients and outcomes in the treatment of preserved cardiac function heart failure with an aldosterone antagonist (TOPCAT) trial. 2015;131:34-42. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013255.
  5. de Denus S, O’Meara E, Desai AS, et al. Spironolactone metabolites in TOPCAT – new insights into regional variation. N Engl J Med 2017; 376(17):1690-1692. doi: 10.1056/NEJMc1612601.
  6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America.J Am Coll Cardiol. 2017;70(6):776-803.

BÌNH LUẬN

Please enter your comment!
Please enter your name here