5 (100%) 2 votes

Contents

Liệu pháp hormon là lựa chọn đầu tay trong điều trị các triệu chứng vận mạch trong mãn kinh.Trong những năm 1990, liệu pháp này cũng được khuyến cáo để dự phòng các bệnh tim và xương. Nhưng năm 2002, Women’s Health Initiative (WHI) báo cáo tỷ lệ xuất hiện các tác động phụ (ung thư vú, bệnh tim mạch) cao hơn ở phụ nữ sử dụng liệu pháp hormon phối hợp (estrogen liên hợp và medroxyprogesteron acetat). Điều này dẫn tới việc liệu pháp này ít được sử dụng hơn. Hiện nay, Hiệp hội Mãn kinh Bắc Mỹ (NAMS) đã đưa ra hướng dẫn mới cho liệu pháp hormon– đã được rất nhiều hiệp hội quốc gia thừa nhận, bao gồm Hiệp hội Sản phụ khoa Canada (SOGC). Bài viết này tóm tắt các khuyến cáo của NAMS thông qua hỏi đáp các câu hỏi thường gặp.

I. Nội dung

1. Đối tượng nào nên sử dụng liệu pháp hormon?

Phụ nữ khỏe mạnh dưới 60 tuổi hoặc đang trong 10 năm cuối cùng của chu kỳ kinh nguyệt sẽ nhận được lợi ích rõ ràng nhất: giảm các triệu chứng vận mạch, tăng chất lượng cuộc sống và phòng ngừa mất xương.1

Phụ nữ càng lớn tuổi và kéo dài thời kì mãn kinh thì nguy cơ bị các biến chứng từ việc trị liệu với liệu pháp hormon (bệnh tim mạch vành, đột quỵ, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [VTE], sa sút trí tuệ,…) càng tăng. Nguy cơ có thể lớn hơn lợi ích khi liệu pháp này được bắt đầu sử dụng ở phụ nữ ≥60 tuổi hoặc phụ nữ đã mãn kinh trên 10 năm.1

Liệu pháp hormon cũng được khuyến cáo bắt đầu ở phụ nữ mãn kinh sớm (ví dụ: phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng) và ngừng lại khi tới độ tuổi mãn kinh trung bình. Dữ liệu quan sát cho thấy có các lợi ích trên xương, tim, nhận thức, chức năng tình dục, triệu chứng ở vùng âm đạo và khí sắc.1

Liệu pháp hormon cho phụ nữ sau mãn kinh - rxpharms.org
Liệu pháp hormon cho phụ nữ sau mãn kinh trở nên rất phổ biến


2. Nguy cơ ung thư vú do liệu pháp hormon?

Hầu hết phụ nữ trị liệu với liệu pháp hormon có nguy cơ ung thư vú thấp. Sử dụng phối hợp estrogen với progestin trong 4-5 năm chỉ làm tăng thêm 1 trường hợp mắc ung thư vú trong 1000 phụ nữ mỗi năm – tương đương với tỷ lệ mắc bệnh béo phì liên quan đến việc lười hoạt động thể chất. Một vài nghiên cứu, bao gồm nghiên cứu của WHI, cho biết nguy cơ ung thư vú thậm chí còn thấp hơn ở những phụ nữ đã từng cắt bỏ tử cung và ở đối tượng đang dùng estrogen riêng lẻ.1

Các nghiên cứu quan sát cũng cho biết nhóm sử dụng progestin vi hạt có nguy cơ ung thư vú thấp hơn nhóm sử dụng progestin tổng hợp.1

Bất kì bệnh nhân nào từng mắc ung thư vú nên tránh liệu pháp hormon toàn thân (đường uống, thấm qua da, vòng đặt âm đạo Femring). Tuy nhiên, đối tượng có triệu chứng nghiêm trọng ở cơ quan niệu-sinh dục nhưng đã thất bại với các liệu pháp không-hormon có thể nhận được lợi ích từ estrogen đường âm đạo liều thấp (kem EstraceVagifemEstring,…).

  • Lợi ích so với nguy cơ vẫn chưa rõ ràng.
  • Bác sĩ ung thư của bệnh nhân nên được tham vấn để xác định tính phù hợp của liệu pháp này.
  • Bằng chứng còn hạn chế; tuy nhiên, dữ liệu quan sát gợi ý sự an toàn khi điều trị với liệu pháp này trong 3-5 năm.
  • Tránh sử dụng estrogen bất cứ đường dùng nào ở bệnh nhân đang được điều trị với thuốc ức chế aromatase (như letrozol) – tác động bằng cách làm giảm nồng độ estrogen.1

Cần thận trọng khi sử dụng liệu pháp hormon toàn thân nếu gia đình có tiền sử ung thư vú hoặc người bệnh có các đột biến trên gen BRCA 1 hoặc 2. Dữ liệu quan sát hạn chế cho biết nguy cơ ung thư vú không tăng lên ở những bệnh nhân này khi sử dụng liệu pháp hormon.1

3. Đối tượng nào có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch với liệu pháp hormon?

Nên tránh sử dụng liệu pháp hormon ở phụ nữ có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch; có tiền sử nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc huyết khối. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối lớn hơn lợi ích giúp giảm triệu chứng ở những đối tượng này.1

Có nhiều tranh cãi hơn ở những bệnh nhân đái tháo đường hoặc tăng huyết áp đã được kiểm soát (không kèm theo bệnh tim mạch có biểu hiện lâm sàng). Những bệnh nhân này có thể nhận được lợi ích từ estrogen đường thấm qua da, ngắn hạn, liều thấp (phối hợp với progestin nếu tử cung còn nguyên vẹn) để điều trị các triệu chứng mãn kinh nghiêm trọng.1

4. Lựa chọn tốt nhất trong điều trị?

Có rất ít bằng chứng so sánh hiệu quả và an toàn giữa các chế phẩm estrogen khác nhau. Lựa chọn chế phẩm nên dựa trên ý kiến bệnh nhân, liều, dạng bào chế, đường dùng, tính an toàn, chi phí và sự thuận tiện.1

Nhiều phụ nữ chọn các liệu pháp được bào chế tương tự về mặt sinh học (chứa các hormon có cùng công thức hóa học với hormon tự nhiên trong cơ thể) để nhận được lợi ích của thuốc và liều được điều chỉnh theo triệu chứng của họ. Hướng dẫn của NAMS nói chung không khuyến cáo các liệu pháp này vì đây là những phối hợp, dạng bào chế và/hoặc đường dùng chưa được thử nghiệm và chấp thuận.1

Chế phẩm thấm qua da tránh được hiệu ứng vượt qua gan lần đầu. Các nghiên cứu quan sát cho thấy nguy cơ huyết khối và đột quỵ có thể thấp hơn so với chế phẩm đường uống.1

5. Liều nên dùng?

Sử dụng estrogen liều thấp nhất có hiệu quả để kiểm soát triệu chứng. Progestin nên được dùng với liều đủ để phòng ngừa tăng sản nội mạc tử cung.1

Lưu ý rằng liều cao hơn của estrogen (ví dụ: miếng dán 100 mcg estrogen) có thể cần thiết cho phụ nữ trẻ (mãn kinh sớm) nhằm kiểm soát triệu chứng mãn kinh và phòng ngừa mất xương.1

6. Thời gian tối ưu?

Khuyến cáo thời gian ngắn nhất cần thiết cho mỗi bệnh nhân khác nhau. Không phải tất cả đối tượng đều thích hợp ngừng liệu pháp hormon sau 5 năm hoặc ở một độ tuổi nhất định (như 65 tuổi). Nguy cơ so với lợi ích nên được đánh giá hàng năm đối với mỗi bệnh nhân. So sánh khả năng kiểm soát triệu chứng, phòng ngừa mất xương và sự ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống với nguy cơ tiềm tàng có thể tăng lên theo tuổi và thời gian điều trị.1 Estrogen đường âm đạo liều thấp có thể được tiếp tục sử dụng vô thời hạn.10

7. Progestin: khi nào cần thiết?

Nên phối hợp progestin với estrogen ở phụ nữ còn nguyên vẹn tử cung (bao gồm đối tượng đã cắt bỏ nội mạc tử cung) nhằm làm giảm nguy cơ tăng sản nội mạc tử cung và ung thư tử cung.1Progestin không cần thiết cho những đối tượng này nếu họ đang sử dụng estrogen phối hợp với bazedoxifen.

Trong hướng dẫn của NAMS, progesteron nói chung không cần thiết với liệu pháp estrogen đường âm đạo tại chỗ, không toàn thân. Nhưng dữ liệu an toàn cho biết điều này chỉ đúng trong vòng tối đa 1 năm sử dụng.1 Vẫn tiếp tục có cảnh báo đóng hộp rằng chế phẩm estrogen đường âm đạo có thể gây tăng nguy cơ tăng sản nội mạc tử cung.

Chảy máu âm đạo nên được theo dõi. Bất cứ báo cáo nào về biểu hiện này nên được đánh giá với sinh thiết nội mạc tử cung, siêu âm hoặc phép soi tử cung để xác định nguyên nhân và loại trừ tăng sinh nội mạc tử cung.1

8. Các chất điều biến chọn lọc thụ thể estrogen (SERM)

Một số thuốc nhóm SERM cũng hữu ích trong việc kiểm soát các tình trạng nhất định do mãn kinh (ví dụ: mất xương, teo âm đạo). Các thuốc khác nhau nhóm SERM có thể có hoạt tính chủ vận và đối kháng thay đổi trên các mô khác nhau.

Bazedoxifen là một SERM thế hệ 3 – có sẵn dạng phối hợp với estrogen để điều trị các triệu chứng vận mạch trung bình đến nghiêm trọng và phòng ngừa loãng xương (duy nhất chỉ định ở Hoa Kỳ).2,3  Bazedoxifen làm giảm tác động của estrogen lên nội mạc tử vung, nhằm ức chế sự tăng sản nội mạc tử cung4, đồng thời cũng có hoạt tính đối kháng trên mô vú và hoạt tính đồng vận trên mô xương.5  Nguy cơ thuyên tắc do huyết khối tĩnh mạch (VTE) tăng gấp đôi đã được ghi nhận từ đơn trị liệu với bazedoxifen. Tuy nhiên, cũng có một nghiên cứu kéo dài 2 năm về sự phối hợp bazedoxifen và estrogen hỗn hợp cho biết không có sự gia tăng VTE so với giả dược.5,6

Raloxifen, một SERM khác, có hoạt tính đồng vận trên mô xương và đối kháng trên mô vú, nhưng tác động của thuốc này trên mô nội mạc tử cung là trung tính.5 Sử dụng raloxifen nhằm phòng ngừa/ điều trị loãng xương sau mãn kinh. Ospemifen, một SERM đường uống, được chấp thuận tại Hoa Kỳ trong điều trị đau khi quan hệ tình dục ở phụ nữ sau mãn kinh.4Ospemifen là chất đồng vận trên mô âm đạo.4 Cả raloxifen và ospemifen có thể thật sự kích thích hoặc làm nặng hơn các cơn bốc hỏa.

9. Làm thế nào để điều trị các triệu chứng mãn kinh chuyên biệt trên âm đạo?

Các liệu pháp tại chỗ không hormon, như các chất dưỡng ẩm và bôi trơn âm đạo là một lựa chọn trong điều trị triệu chứng âm đạo (ví dụ: khô âm đạo, đau khi quan hệ tình dục), đặc biệt dành cho phụ nữ có tiền sử ung thư vú hoặc đối tượng không muốn sử dụng hormon.4

  • Chất dưỡng ẩm (như ReplensVagisil,…) thường được dùng đều đặn khi âm đạo bị khô.
  • Chất bôi trơn (Astroglide, K-Y Jelly,…) được dùng trước khi quan hệ tình dục.
  • Những nghiên cứu nhỏ đã cho thấy tác động dưỡng ẩm tương đương giữa Replens và estrogen âm đạo.7,8

Nếu không đủ hiệu quả, estrogen đường âm đạo liều thấp là một liệu pháp hormon được ưa dùng. Loại estrogen này có thể được tiếp tục sử dụng dài hạn nếu còn cần thiết để giúp kiểm soát các triệu chứng.1

Ospemifen (Osphena) đã được FDA chấp thuận trong điều trị teo âm đạo do mãn kinh.

10. Điều trị không dùng hormon cho cơn bốc hỏa?

Mặc quần áo rộng và thoải mái, nhiều lớp, làm từ chất liệu nhanh khô và thấm hút ẩm, tránh thức ăn kích thích cơn bốc hỏa (ví dụ: đồ ăn cay, thức uống nóng, …), tránh stress và thử rửa mặt với nước mát khi cơn bốc hỏa bắt đầu.9 Một số thuốc không chứa hormon: nhóm SSRI, nhóm SNRI, gabapentin, pregabalin, clonidin,…

Một số thảo dược và thực phẩm chức năng đã được dùng thử trong điều trị bốc hỏa: thiên ma, gamma linolenic acid, đậu nành, trà xanh, hoa bia, cỏ ba lá đỏ, khoai mỡ (các loài trong họ Dioscoreaceae). Chưa có bằng chứng khoa học thuyết phục để khuyến khích sử dụng những thảo dược và thực phẩm này.9

III. Kết luận

NAMS khuyến khích bác sĩ kê đơn cá thể hóa về loại, liều, thời gian, dạng bào chế, đường dùng và mục tiêu của liệu pháp hormon. Quyết định sử dụng liệu pháp hormon nên được thống nhất bởi bác sĩ và bệnh nhân và nên dựa trên thông tin có bằng chứng và chất lượng cuộc sống của mỗi phụ nữ.1

Tài liệu tham khảo

  1. The North American Menopause Society. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2017;24:728-53.
  2. Product monograph for Duavive. Pfizer Canada, Inc. Kirkland, QC H9J 2M5. October 2014.
  3. Product information for Duavee. U.S. Pharmaceuticals Pfizer Inc. New York, NY 10017. November 2013.
  4. Mirkin S, Archer DF, Taylor HS, et al. Differential effects of menopausal therapies on the endometrium. Menopause 2014;21:899-908.
  5. Pinkerton JV, Thomas S. Use of SERMs for treatment in postmenopausal women. J SteroidBiochem Mol Biol 2014;142:142-54.
  6. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of symptoms of the menopause: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:3975-4011.
  7. Bygdeman M, Swahn ML. Replens versus dienoestrol cream in the symptomatic treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Maturitas 1996;23:259-63.
  8. Nachtigall LE. Comparative study: Replens versus local estrogen in menopausal women [abstract]. Fertil Steril 1994;61:178-80.
  9. Jellin JM, Gregory PJ, et al. Natural Medicines Comprehensive Database.
  10. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin No. 141: Management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol 2014;123:202-16.
  11. Clinical Resource. Postmenopausal Hormone Therapy FAQs. PL 2017; 330803

 

BÌNH LUẬN

Please enter your comment!
Please enter your name here