5 (100%) 2 votes

Contents

Sau 10 năm, Hiệp hội Hô hấp châu Âu (European Respiratory Society-ERS) đã triển khai dự án xây dựng hướng dẫn mới cùng với sự tham gia của Hiệp hội Hồi sức tích cực châu Âu (ESICM), Hiệp hội Bệnh nhiễm và Vi sinh lâm sàng châu Âu (ESCMID) và Hội liên hiệp Lồng ngực Mỹ La-tinh (ALAT) cũng như các hiệp hội châu Âu khác. Hội đồng bao gồm 15 chuyên gia, trong đó có 2 chuyên gia từ Hoa Kỳ và 3 nhà nghiên cứu phương pháp luận.

Các chuyên gia đã tiến hành đánh giá 109 nghiên cứu mới từ MEDLINE, Trung tâm Đăng ký Cochrane về các thử nghiệm có đối chứng và các cơ sở dữ liệu đánh giá kinh tế của Dịch vụ Y tế Quốc gia (NHS). Hướng dẫn sử dụng phương pháp GRADE để phân loại mức độ khuyến cáo và 7 câu hỏi PICO (đối tượng-can thiệp-so sánh-kết quả). Đầu tháng 10/2017, hội đồng chính thức công bố một loạt các khuyến cáo dành cho việc chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy (HAP/VAP). Dưới đây là tóm tắt nội dung của 7 câu hỏi được đặt ra:

1. Đối với những bệnh nhân đặt ống nội khí quản có nghi ngờ bị VAP, nên sử dụng mẫu thử định lượng xa hay định lượng gần?

  • Khuyến cáo dùng mẫu ở đường hô hấp dưới (bất kể là mẫu định lượng xa, định lượng gần hay mẫu định tính) – để giới hạn lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ban đầu. [Khuyến cáo mức độ mạnh, chất lượng bằng chứng thấp].
  • Đề nghị thu thập mẫu thử định lượng xa đối với bệnh nhân có tình trạng ổn định nghi ngờ nhiễm VAP trước khi bắt đầu dùng kháng sinh để hạn chế phơi nhiễm với kháng sinh và cải thiện độ chính xác của kết quả. [Khuyến cáo mức độ yếu, chất lượng bằng chứng thấp].

    Viêm phổi (Pneumonia)
    Bệnh viêm phổi là một trong những căn bệnh phổ biến trong các bệnh hô hấp

2. Nhiễm khuẩn khởi phát sớm không có các yếu tố nguy cơ thông thường đối với các chủng gây bệnh đa đề kháng thuốc (MDR) nên được điều trị ra sao so với nhiễm khuẩn khởi phát muộn có các yếu tố nguy cơ kinh điển với MDR?

  • Khuyến cáo sử dụng các kháng sinh theo kinh nghiệm, kháng sinh phổ rộng trong điều trị Pseudomonas aeruginosavà các chủng ESBL cũng như ở những nơi có tỷ lệ lưu hành Acinetobacter cao [Khuyến cáo mức độ mạnh, chất lượng bằng chứng thấp].
  • Đề nghị sử dụng kháng sinh phổ hẹp như ceftriaxon, cefotaxim, ertapenem, levofloxacin hoặc moxifloxacin ở những bệnh nhân nhiễm HAP/VAP khởi phát sớm và có nguy cơ đề kháng thấp. [Khuyến cáo mức độ yếu, chất lượng bằng chứng rất thấp].
  • Điều chỉnh liệu pháp kháng sinh dựa vào dữ liệu nhạy cảm của chủng vi khuẩn gây bệnh khi dữ liệu có sẵn. [Tiêu chuẩn thực hành tốt].

3. Khi dùng liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm, nên lựa chọn kháng sinh đơn trị liệu hay phối hợp? Nếu phối hợp, có nên tiếp tục sau khi có kết quả cấy?

  • Khuyến cáo dùng liệu pháp phối hợp ở bệnh nhân nhiễm HAP/VAP có nguy cơ cao: để điều trị nhiễm khuẩn Gram âm và phổ tác động bao phủ được cả những đối tượng có nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA). [Khuyến cáo mức độ mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình].
  • Nếu đã bắt đầu liệu pháp phối hợp, cân nhắc đổi sang đơn trị liệu nếu dựa trên kết quả cấy; và chỉ duy trì liệu pháp phối hợp khi dữ liệu nhạy cảm cho thấy tình trạng đề kháng nghiêm trọng. [Khuyến cáo mức độ yếu, chất lượng bằng chứng thấp].

Ghi chú: đề kháng nghiêm trọng nếu kết quả phân lập bao gồm vi khuẩn kháng rộng (XDR: chỉ nhạy cảm với ≤ 2 nhóm kháng sinh); vi khuẩn toàn kháng (PDR: không còn nhạy cảm với bất kì kháng sinh nào); vi khuẩn Gram âm không lên men và  Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE).

4. Có thể rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh ở bệnh nhân HAP/VAP từ 14 ngày xuống còn 7-10 ngày mà không làm thay đổi tỷ lệ hồi phục trên lâm sàng hoặc tăng tỷ lệ tái phát nhiễm trùng?

  • Đề nghị một đợt kháng sinh kéo dài từ 7-8 ngày đối với một bệnh nhân VAP không có áp xe phổi, viêm mủ màng phổi, tạo hang, suy giảm miễn dịch, xơ nang hoặc viêm phổi hoại tử và phải có đáp ứng tốt trên lâm sàng. [Khuyến cáo mức độ yếu, chất lượng bằng chứng trung bình].
  • Việc điều trị nên được cá thể hóa dựa trên đáp ứng lâm sàng và sự phù hợp của điều trị theo kinh nghiệm ban đầu; không khuyến cáo sử dụng thường quy một đợt kháng sinh trên 3 ngày nếu khả năng mắc HAP thấp và không có chuyển biến xấu trong vòng 72 giờ kể từ khi xuất hiện các triệu chứng. [Khuyến cáo mức độ yếu, chất lượng bằng chứng thấp].

5. Đánh giá lâm sàng bên giường bệnh có tương đương với việc sử dụng các chỉ dấu sinh học nối tiếp dùng để dự đoán kết cục có hại/đáp ứng lâm sàng?

  • Lời khuyên nên thực hiện đánh giá lâm sàng bên giường bệnh ở những bệnh nhân đang điều trị VAP hoặc HAP bằng kháng sinh. [Tiêu chuẩn thực hành tốt].
  • Không khuyến cáo việc đánh giá các chỉ dấu sinh học thường quy (bao gồm CRP, procalcitonin, copeptin và MR-proANP) sau 72-96 giờ để dự đoán các biến cố có hại hoặc đáp ứng lâm sàng. [Khuyến cáo mức độ mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình].

6. Đối với những bệnh nhân nhiễm HAP kèm nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc những bệnh nhân nhiễm VAP, có nên sử dụng nồng độ procalcitonin (PCT) trong huyết thanh để giảm thời gian sử dụng kháng sinh?

  • Khi thời gian điều trị kháng sinh dự kiến kéo dài 7-8 ngày: không khuyến cáo việc đo thường xuyên nồng độ PCT trong huyết thanh ở những bệnh nhân nhiễm HAP hoặc VAP để rút ngắn thời gian điều trị. [Khuyến cáo mức độ mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình].
  • Lời khuyên nên kết hợp giữa đánh giá lâm sàng với việc đo PCT để giảm thời gian điều trị kháng sinh ở những trường hợp nhất định. [Tiêu chuẩn thực hành tốt].

7. Đối với những bệnh nhân cần thông khí cơ học >48 giờ, việc sử dụng SOD so với SDD có giúp giảm nguy cơ mắc VAP và/hoặc kết cục của bệnh nhân so với điều trị tiêu chuẩn?

Định nghĩa: SOD là khử nhiễm chọn lọc đường miệng-hầu (kháng sinh tại chỗ hoặc chlorhexidin), SDD là khử nhiễm chọn lọc đường tiêu hóa (xử lí miệng-hầu kết hợp với kháng sinh tiêm tĩnh mạch). Đây là các biện pháp dự phòng bằng tác nhân chống vi sinh vật không hấp thu, được sử dụng trong ICU và đã cho thấy mối liên quan với cải thiện kết quả của bệnh nhân.

  • Chưa có khuyến cáo nào liên quan đến việc sử dụng chlorhexidin để khử nhiễm đường miệng có chọn lọc ở những bệnh nhân cần thông khí cơ học cho đến khi có thêm dữ liệu về tính an toàn hơn. [Không có khuyến cáo chính thức].
  • Đề nghị sử dụng SOD thay cho SDD ở nơi có nguy cơ đề kháng kháng sinh thấp và tỷ lệ sử dụng kháng sinh thấp (tại ICU< 1000 DD/1000 ngày) [Khuyến cáo mức độ yếu, chất lượng bằng chứng thấp].

Mặc dù những hướng dẫn mới này chủ yếu tập trung vào các thuốc đường hô hấp và những chuyên gia chăm sóc tích cực đang điều trị cho người trưởng thành nhưng chúng vẫn có thể có ích cho những đối tượng khác như bác sĩ nội khoa, chuyên gia về bệnh nhiễm, dược sĩ, nhà vi sinh lâm sàng và cả nhà hoạch định chính sách.

Nhóm chuyên gia đề xuất rằng nên xem lại các hướng dẫn một lần nữa vào năm 2020, trừ khi có thêm các bằng chứng mới được xem xét lại.

Tài liệu tham khảo

Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Eur Respir J. Sep 10;50(3). pii:1700582. doi:10.1183/13993003.00582-2017

BÌNH LUẬN

Please enter your comment!
Please enter your name here