5 (100%) 1 vote
Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường của ADA 2018
Tóm tắt cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường của ADA 2018

Contents

I. Chẩn đoán

1. Tầm soát ở trẻ em

Khuyến cáo về xét nghiệm tiền ĐTĐ và ĐTĐ týp 2 ở trẻ em và người trưởng thành đã được thay đổi trong đó đề nghị thực hiện xét nghiệm ở những người trẻ (<18 tuổi) thừa cân hoặc béo phì (BMI >85 bách phân vị theo độ tuổi và giới tính, cân nặng theo chiều cao >85 bách phân vị hoặc cân nặng >120% cân nặng lý tưởng theo chiều cao) và có 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau:

  • Mẹ có tiền sử ĐTĐ hoặc ĐTĐ thai kì
  • Tiền sử gia đình mắc ĐTĐ týp 2 ở thế hệ thứ nhất hoặc thứ hai
  • Chủng tộc/sắc tộc (người Mỹ bản xứ/người Mỹ gốc Phi/người Mỹ gốc Á/cư dân đảo ở Thái Bình Dương)
  • Có dấu hiệu đề kháng insulin hoặc tình trạng liên quan đến đề kháng insulin (bệnh gai đen (acanthosis nigricans), tăng HA, rối loạn lipid máu, đa nang buồng trứng, nhỏ cân so với tuổi thai)

2. Xét nghiệm HbA1c

Do chứng cứ gần đây đã mô tả những giới hạn có thể xảy ra trong việc đo lường HbA1c do sự khác biệt về hemoglobin, sai sót khi lấy mẫu, tình trạng sức khỏe liên quan đến quá trình tiêu hủy và sản sinh hồng cầu, những khuyến cáo mới được thêm vào nhằm làm sáng tỏ việc sử dụng hợp lý xét nghiệm HbA1c thường quy và trong chẩn đoán ĐTĐ ở những trường hợp đặc biệt này.

II. Mục tiêu điều trị

Mục tiêu đường huyết

  • Căn cứ vào dữ liệu mới, khuyến cáo về việc sử dụng phương pháp theo dõi đường huyết liên tục (CGM) ở người trưởng thành ĐTĐ týp 1 không còn chỉ giới hạn ở những bệnh nhân từ 25 tuổi trở lên mà đã mở rộng ra cho toàn bộ người trưởng thành (từ 18 tuổi trở lên) không đáp ứng với mục tiêu đường huyết.
  • Thêm thông tin về thiết bị CGM ngắt quãng vừa được chấp thuận ở người trưởng thành.

    Xem thêm về Hệ thống giám sát đường huyết FreeStyle Libre Flash tại http://rxpharms.org/5-thuoc-moi-fda-phe-duyet-thang-92017/

  • Mở rộng bàn luận về hạn chế của HbA1c trên một nhóm đối tượng do bất thường trong hemoglobin, tỉ lệ tiêu hủy và sản sinh hồng cầu, sắc tộc và tuổi tác
  • Để làm rõ phân loại về hạ đường huyết, hạ đường huyết mức 1 đã được đổi tên từ “giá trị đường huyết báo động” (glucose alert value) thành “giá trị báo động hạ đường huyết” (hypoglycemia alert value)

Mục tiêu HA

Tiêu chuẩn mới của ADA không thay đổi định nghĩa tăng HA (≥140/90 mm Hg) trong hướng dẫn gần đây về điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ cũng của chính tổ chức này, trái ngược với định nghĩa về THA mới theo ACC/AHA với HA ≥130/80 được chẩn đoán là tăng HA độ 1.

  • Khuyến cáo này dựa trên 137 thử nghiệm lâm sàng và phân tích tổng hợp bao gồm các nghiên cứu ACCORD BP, ADVANCED BP, HOT và SPRINT.

III. Bệnh kèm và quản lý nguy cơ

Bổ sung viêm tụy vào mục bệnh mắc kèm, bao gồm một khuyến cáo mới về việc cân nhắc cấy ghép tiểu đảo tụy của chính bệnh nhân để ngăn ngừa ĐTĐ sau phẫu thuật ở những bệnh nhân viêm tụy mạn kháng trị cần cắt bỏ toàn bộ tụy.

Cân nhắc kiểm tra testosterone huyết thanh ở nam giới mắc ĐTĐ kèm theo các triệu chứng cơ năng và thực thể của thiểu năng sinh dục.

Khuyến cáo mới khuyên tất cả các bệnh nhân THA kèm theo ĐTĐ nên theo dõi huyết áp tại nhà để xác định tăng huyết áp tiềm ẩn hoặc tăng huyết áp “áo choàng trắng”, cũng như cải thiện thói quen dùng thuốc.

Khuyến cáo cân nhắc thêm liệu pháp dùng thuốc ức chế thụ thể mineralocorticoid ở những bệnh nhân mắc THA kháng trị.

Khuyến cáo về quản lý lipid đã được điều chỉnh để phân loại nguy cơ dựa trên hai nhóm lớn: đối tượng được ghi nhận có BTMDXV và những bệnh nhân không có BTMDXV.

  • Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân trung niên nhận được lợi ích tương đương nhau, đồng thời củng cố quan điểm dùng statin cường độ trung bình ở những bệnh nhân mắc ĐTĐ trong độ tuổi 40-75 và >75 tuổi không mắc BTMDXV.
  • Để đáp ứng với các dữ liệu gần đây về các nhóm thuốc hạ lipid mới, khuyến cáo cung cấp thêm các hướng dẫn về việc bổ sung liệu pháp hạ LDL khác statin cho đối tượng bệnh nhân mắc ĐTĐ kèm BTMDXV có mức LDL-cholesterol ≥70 mg/dL mặc dù đã dùng statin với liều tối đa dung nạp được.

Xem thêm:

Lựa chọn đúng statin cho bệnh nhân

Bảng 1: Khuyến cáo sử dụng statin và phối hợp ở BN ĐTĐ

Tuổi BTMDXV Khuyến cáo cường độ statinb và điều trị kết hợpa
<40 tuổi Không Khôngc
Cao

Nếu LDL cholesterol ≥70 mg/dL khi đã dùng liều statin tối đa dung nạp được, xem xét thêm liệu pháp giảm LDL khác (như ezetimibe hoặc ức chế PCSK9)e

≥40 tuổi Không Trung bìnhd
Cao

Nếu LDL cholesterol ≥70 mg/dL khi đã dùng liều statin tối đa dung nạp được, xem xét thêm liệu pháp giảm LDL khác (như ezetimibe hoặc ức chế PCSK9)

a Kết hợp với liệu pháp thay đổi lối sống.

b Đối với bệnh nhân không dung nạp cường độ statin như mong muốn, nên dùng liều statin tối đa dung nạp được.

c Có thể xem xét statin cường độ trung bình dựa trên nguy cơ-lợi ích và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ BTMDXV. Các yếu tố nguy cơ BTMDXV bao gồm: LDL cholesterol ≥100 mg/dL (2.6 mmol/L), tăng huyết áp, hút thuốc, bệnh thận mạn, albumin niệu và tiền sử gia đình mắc BTMDXV sớm.

d Có thể xem xét statin cường độ cao dựa trên nguy cơ-lợi ích và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ BTMDXV

e Người lớn <40 tuổi đang mắc BTMDXV không xuất hiện nhiều trong các nghiên cứu lâm sàng dùng các thuốc khác statin  làm giảm LDL. Trước khi bắt đầu kết hợp liệu pháp giảm lipid, xem xét khả năng giảm nguy cơ BTMDXV, các tác động có hại của thuốc đặc biệt và các nguyện vọng của bệnh nhân.

*BTMDXV: Bệnh tim mạch do xơ vữa

IV. Biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân

Tác động của các thuốc trị ĐTĐ trong việc trì hoãn và tiến triển bệnh thận được thảo luận kĩ trong hướng dẫn này, dựa trên kết quả từ thử nghiệm mới CVOT đánh giá tiêu chí phụ là ảnh hưởng trên thận. Xem thêm BẢNG SO SÁNH các thuốc trị ĐTĐ bên dưới.

Một khuyến cáo mới về sự không thua kém của ranibizumab (điều trị kháng yếu tố phát triển nội mô mạch: anti VEGF) trong giảm thiểu nguy cơ mất thị lực ở bệnh nhân mắc bệnh võng mạc do ĐTĐ tăng sinh khi so sánh với laser quang đông võng mạc (điều trị chuẩn truyền thống).

V. Điều trị

1. Các khuyến cáo

  • Metformin nên là thuốc khởi đầu được ưu tiên trong điều trị ĐTĐ týp 2 nếu bệnh nhân dung nạp và không chống chỉ định. A
  • Việc sử dụng kéo dài metformin có thể liên quan đến tình trạng thiếu hụt vitamin B12. Cân nhắc kiểm tra định kỳ mức vitamin B12 ở bệnh nhân điều trị metformin, đặc biệt ở bệnh nhân thiếu máu hoặc có bệnh thần kinh ngoại biên. B
  • Cân nhắc khởi đầu bằng liệu pháp insulin (có hoặc không thêm các thuốc khác) ở bệnh nhân được chẩn đoán sớm ĐTĐ týp 2 và có triệu chứng rõ ràng và/hoặc có A1C ≥10% (86 mmol/mol) và/hoặc mức đường huyết ≥300 mg/dL (16.7 mmol/L). E
  • Cân nhắc khởi đầu trị liệu kép ở bệnh nhân được chẩn đoán sớm ĐTĐ týp 2 và có A1C ≥9% (75 mmol/mol). E
  • Ở bệnh nhân không có BTMDXV, nếu chưa đạt hoặc không duy trì được mục tiêu A1C sau 3 tháng đơn trị liệu hoặc trị liệu kép, nên thêm một thuốc điều trị tăng đường huyết khác dựa vào các yếu tố cụ thể của bệnh nhân và thuốc. A
  • Việc cá thể hóa điều trị nên được thực hiện khi hướng dẫn lựa chọn các thuốc điều trị. Các yếu tố cần cân nhắc bao gồm hiệu quả điều trị, nguy cơ hạ đường huyết, tiền sử bệnh, ảnh hưởng đến cân nặng của thuốc, các tác động phụ tiềm ẩn, các tác động trên thận, đường dùng (uống hay tiêm dưới da), chi phí và sở thích của bệnh nhân. E
  • Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và có BTMDXV, liệu pháp điều trị tăng đường huyết nên bắt đầu bằng việc thay đổi lối sống và sử dụng metformin, sau đó phối hợp chặt chẽ với một thuốc đã được chứng minh có thể làm giảm các các biến cố có hại nghiêm trọng trên tim mạch và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch (empagliflozin, liraglutide), sau khi cân nhắc các yếu tố trên từng bệnh nhân và thuốc cụ thể. A*
  • Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và có BTMDXV, sau khi quản lý lối sống và sử dụng metformin, có thể cân nhắc dùng canagliflozin để giảm các biến cố có hại nghiêm trọng trên tim mạch, dựa trên các yếu tố cụ thể của bệnh nhân và thuốc. C*
  • Khuyến cáo tái đánh giá liên tục phác đồ điều trị và điều chỉnh khi cần để phối hợp chặt chẽ giữa các yếu tố của bệnh nhân và tính phức tạp của phác đồ. E
  • Với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không đạt được mục tiêu đường huyết, việc tăng cường độ điều trị (bao gồm cân nhắc liệu pháp insulin) không nên bị trì hoãn. B
  • Metformin nên được duy trì khi sử dụng kết hợp với các thuốc khác (bao gồm insulin) nếu không bị chống chỉ định và bệnh nhân dung nạp được. A

2. So sánh các thuốc điều trị ĐTĐ

Bảng 2 tổng hợp các so sánh toàn diện về tác động cần lưu ý của mỗi nhóm thuốc ĐTĐ khác nhau.

Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường của ADA 2018
Bảng so sánh các thuốc điều trị đái tháo đường

Bao gồm cả những vấn đề mới về tác động trên thận và cập nhật an toàn tim mạch của một số thuốc.

IV. Đối tượng đặc biệt

1. Người lớn tuổi

Ba khuyến cáo mới đã được thêm vào để làm nổi bật tầm quan trọng của cá thể hóa điều trị cho người lớn tuổi nhằm làm giảm nguy cơ hạ đường huyết, tránh tình trạng điều trị quá mức và đơn giản hóa các phác đồ phức tạp nếu có thể trong khi vẫn duy trì mục tiêu A1C.

  • Nếu có tình trạng sức khỏe tốt, hầu như không mắc kèm các bệnh mạn tính khác và có chức năng nhận thức cũng như tình trạng chức năng còn nguyên vẹn nên có mục tiêu đường huyết thấp hơn (A1C <7.5% [58 mmol/mol]). Nếu có nhiều bệnh mắc kèm, suy giảm nhận thức hoặc tình trạng phụ thuộc chức năng nên có mục tiêu đường huyết ít chặt chẽ hơn (A1C <8.0–8.5% [64–69 mmol/mol]). C
  • Mục tiêu đường huyết đối vối một số bệnh nhân lớn tuổi không cố định, được cá thể hóa phù hợp nhưng cần tránh tình trạng tăng đường huyết có thể dẫn đến các triệu chứng hoặc nguy cơ gặp các biến chứng tăng đường huyết cấp tính. C
  • Việc tầm soát các biến chứng ĐTĐ nên được cá thể hóa ở người già. Cần chú ý đặc biệt đến các biến chứng có thể dẫn đến suy giảm chức năng. C
  • Việc điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nên được cá thể hóa ở người già bằng cách cân nhắc thời gian hưởng lợi. Liệu pháp hạ lipid máu và liệu pháp sử dụng aspirin có thể mang đến lợi ích cho người già với kỳ vọng sống ít nhất bằng với thời gian của các thử nghiệm phòng ngừa tiên phát hoặc can thiệp thứ phát. E

2. Trẻ em và trẻ vị thành niên

ADA 2018 đã bổ sung các khuyến cáo về điều trị đái tháo đường týp 1 ở trẻ em và trẻ vị thành niên liên quan đến chế độ insulin tích cực, tự theo dõi đường huyết, CGM và các hệ thống phân phối insulin tự động.

  • Hầu hết trẻ em và trẻ vị thành niên mắc ĐTĐ týp 1 nên được điều trị với chế độ insulin tích cực. A
  • Tất cả trẻ em và trẻ vị thành niên mắc ĐTĐ týp 1 nên tự theo dõi đường huyết nhiều lần trong ngày. Bao gồm trước bữa ăn, trước khi ngủ và trong bất kỳ trường hợp cần thiết khác như tập thể dục, lái xe hoặc có dấu hiệu hạ đường huyết. B
  • Hệ thống phân phối insulin tự động nên được cân nhắc để cải thiện việc kiểm soát đường huyết và giảm tình trạng hạ đường huyết ở trẻ vị thành niên. B
  • Khuyến cáo mục tiêu A1C <7.5% (58 mmol/mol) ở tất cả các độ tuổi dành cho trẻ em. E

Thời điểm khuyến cáo dựa trên nguy cơ của việc kiểm tra bệnh celiac ở trẻ mắc ĐTĐ týp 1 đã được xác định.

  • Tầm soát bệnh celiac sớm (ngay sau khi có chẩn đoán ĐTĐ) bằng cách đo kháng thể IgA cùng với ghi nhận nồng độ IgA trong huyết thanh toàn phần; nếu không có IgA, thay bằng IgG và kháng thể gliadin. B
  • Lặp lại tầm soát trong vòng 2 năm và sau đó là 5 năm; cân nhắc tầm soát thường xuyên hơn với trẻ có biểu hiện triệu chứng hoặc liên quan độ 1 với bệnh celiac. B

Một khuyến cáo về độ lọc cầu thận ước tính eGFR đã bị loại bỏ vì hiệu quả đánh giá kém trên đối tượng bệnh nhân trẻ tuổi.

Nội dung về đái tháo đường týp 2 ở trẻ em đã được mở rộng đáng kể, với một số khuyến cáo mới, dựa trên một bài đánh giá của ADA trong thời gian gần đây.

  • Trẻ thừa cân hoặc béo phì nên được tạo điều kiện phát triển toàn diện kết hợp và đặt mục tiêu giảm từ 7–10 % cân nặng thừa. C
  • Khuyến khích trẻ tham gia hoạt động thể chất ≥ 60 phút mỗi ngày. B
  • Đối tượng có biểu hiện tăng đường huyết (glucose máu ≥250 mg/dL [13,9 mmol/L], A1C ≥8,5% [69 mmol/mol]) và nhiễm toan ceton tại thời điểm chẩn đoán nhưng biểu hiện các triệu chứng tiểu nhiều, khát nhiều, tiểu đêm và/hoặc sụt cân nên được khởi đầu điều trị với insulin nền đồng thời với việc bắt đầu sử dụng metformin và tăng liều tối đa dung nạp được để đạt mục tiêu A1C. E
  • Đối tượng được điều trị ban đầu bằng insulin nền và metformin đã đạt được các mục tiêu đường huyết (dựa trên kết quả theo dõi tại nhà), có thể giảm dần insulin nền trong vòng 2-6 tuần bằng cách giảm liều xuống 10-30% mỗi vài ngày. A

3. Phụ nữ mang thai

  • Với đối tượng mang thai mắc THA mạn, đề nghị HA mục tiêu 120-160/80-105 mmHg để tối ưu sức khỏe lâu dài của người mẹ và giảm thiểu rủi ro trong sự phát triển của thai nhi. E
  • Insulin là tác nhân được ưu tiên để điều trị ĐTĐ týp 1 và týp 2 trong thai kỳ bởi vì insulin không qua nhau thai; các tác nhân đường uống nhìn chung không đủ hiệu quả vượt qua sự đề kháng insulin trong ĐTĐ týp 2 và không có hiệu quả trong ĐTĐ týp 1. E
  • Khuyến cáo PNCT mắc kèm ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 nên cân nhắc dùng aspirin liều thấp (60-150 mg) mỗi ngày, bắt đầu từ cuối tuần thứ 12 của thai kì để làm giảm nguy cơ tiền sản giật. A

Tài liệu tham khảo

Riddle MC, Bakris G, Blonde G, et al. American Diabetes Association standards of medical care in diabetes – 2018. Diabetes Care 2017;41:S1.

BÌNH LUẬN

Please enter your comment!
Please enter your name here