5 (100%) 1 vote

I – Tổng quan về đau thắt ngực, nguyên nhân và cơ chế gây bệnh

Cơn đau thắt ngực (ĐTN) là một triệu chứng thường gặp của bệnh lý động mạch vành do cơ tim bị thiếu oxy đột ngột vì mất thăng bằng giữa sự tăng nhu cầu oxy của cơ tim và sự cung cấp không đủ oxy của mạch vành. Nếu không được điều trị kịp thời, cơn ĐTN có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như: nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, suy tim, tổn thương van tim, rung thất… và có thể dẫn đến tử vong! [3]

Các yếu tố xác định nhu cầu và sự cung cấp O2 của cơ tim gồm có: nhịp tim, lực co cơ tim và sức căng thành tâm thất, trong đó sức căng thành tâm thất phụ thuộc vào áp suất tâm thất lúc tâm thu và thể tích tâm thất. Nếu giảm hậu gánh sẽ giảm áp suất tâm thất, nếu giảm tiền gánh sẽ giảm thể tích tâm thất trái, cả hai điều đó làm giảm nhu cầu O2 của cơ tim.  [2]

Vậy, để giảm nhu cầu oxy của cơ tim cần làm giảm nhịp tim, giảm lực co cơ tim, giảm lực căng thành tâm thất thông qua giảm tiền gánh và hậu gánh.

Sự cung cấp O­­2 của cơ tim được xác định bởi lưu lượng mạch vành và khả năng vận chuyển oxygen của máu, trong đó quan trọng nhất là lưu lượng mạch vành.

Thiếu máu tim xảy ra khi có sự tích tụ các chất béo (cholesterol, triglycerid) và canxi trong lòng động mạch vành, hình thành nên những mảng xơ vữa. Các mảng xơ vữa này sẽ làm thành động mạch vành bị hẹp đi, dày lên, kém đàn hồi, làm giảm lưu lượng máu và oxy đến cơ tim gây ra các cơn đau thắt ngực (mảng xơ vữa làm nghẽn 50% đường kính mạch vành) hoặc co thắt mạch vành làm giảm cung cấp máu và oxy đến cơ tim, làm giảm lưu lượng mạch vành. [2] [6]

Vậy để tăng lưu lượng mạch vành cần khai thông dòng chảy của mạch vành và làm giãn  mạch vành. [2]

Ngoài ra, còn có nhiều yếu tố nguy cơ gây ra cơn đau thắt ngực như:

  • Nam giới trên 50 tuổi.
  • Huyết áp cao.
  • Bệnh đái tháo đường.
  • Hút thuốc lá.
  • Béo phì, ít vận động.
  • Lượng cholesterol và triglycerid trong máu cao… [3]

Đau thắt ngực thể hiện bằng các cơn đau kéo dài vài giây đến vài phút, nếu cơn đau quá 15-20 phút phải nghi ngờ có nhồi máu cơ tim. Triệu chứng là đau, khó chịu với cảm giác nặng, bỏng rát, bị bóp nghẹt… ở ngực, cơn đau có thể lan lên tay, cổ, hàm, vai. Các triệu chứng khác bao gồm khó thở, đổ mồ hôi, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, chóng mặt…[2]

Phân loại đau thắt ngực

Đau thắt ngực ổn định

Cơn đau thắt ngực ổn định là hậu quả của sự hẹp cố định động mạch vành, do mảng xơ vữa mạch vành ổn định. Khi mạch vành bị hẹp, lưu lượng máu nuôi cơ tim bị giảm đi, dẫn đến triệu chứng đau ngực, nhất là khi người bệnh hoạt động gắng sức hay bị stress tâm lý. Tuy nhiên, nếu người bệnh nghỉ ngơi, nhịp tim chậm lại, động mạch vành lại có thể đáp ứng được nhu cầu oxy của cơ tim, nhờ vậy triệu chứng đau ngực sẽ mất đi. Đau thắt ngực ổn định đáp ứng tốt với nitroglycerin.

Trong đau thắt ngực ổn định, chiến thuật điều trị là: tăng lưu lượng tim, giảm sức căng thành thất trái, giảm nhịp tim, giảm co cơ tim. [2][4]

Đau thắt ngực không ổn định

Cơn đau thắt ngực không ổn định xuất hiện do sự giảm đột ngột của dòng máu mạch vành nuôi cơ tim, thường do nứt vỡ mảng xơ vữa dẫn đến bít tắc đột ngột một phần hoặc toàn bộ lòng mạch. Khác với đau thắt ngực ổn định (gặp khi bệnh nhân gắng sức), đau thắt ngực không ổn định có thể gặp kể cả khi người bệnh nghỉ ngơi, đang ngủ, hoặc sinh hoạt bình thường. Các cơn đau có xu hướng xuất hiện ngày càng nhiều, kéo dài hơn với cường độ đau tăng dần.

Đau thắt ngực không ổn định có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim và đe dọa nghiêm trọng tính mạng người bệnh gây ra bởi tình trạng tiểu cầu kết dính vào mảng xơ vữa gây huyết khối, đồng thời mạch vành co làm nghẽn một hay nhiều nhánh động mạch vành. [2][4]

Trong đau thắt ngực không ổn định, chiến thuật điều trị quan trọng nhất là loại trừ huyết khối. [2][4]

Đau thắt ngực Prinzmetal hiếm gặp

II – Thuốc điều trị cơn đau thắt ngực

Thuốc điều trị

thuốc điều trị đau thắt ngực
Cơ chế các thuốc điều trị đau thắt ngực

 

Các thuốc chống cơn đau thắt ngực tốt cần đạt được những yêu cầu sau:

  • Tăng cung cấp O, tưới máu cho cơ tim
  • Giảm sử dụng Oxy bằng cách giảm công năng tim (tình trạng co bóp của cơ tim, nhịp tim)
  • Làm giảm cơn đau. [5]

Các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị cơn đau thắt ngực

1. Nhóm thuốc nitrat

Glyceryl trinitrat, isosorbid dinitrat, isosorbid mononitra là những thuốc có tính giãn mạch, giúp tăng lưu lượng máu qua động mạch vành, cung cấp đủ máu và oxy cho cơ tim.

1.1. Cơ chế

Các nitrit, nitrat và hợp chất nitroso giải phóng NO trong tế bào trơn dưới tác dụng của hệ enzym chưa hoàn toàn biết rõ. NO được giải phóng ra sẽ hoạt hóa guanylyl cyclase và làm tăng tổng hợp cGMP, dẫn đến khử phosphoryl chuỗi nhẹ của myosin, gây giãn cơ trơn. Myosin chuỗi nhẹ phosphoryl hóa tạo myosin-LC PO4 gây co cơ. [5]

Nhóm thuốc nitrat điều trị đau thắt ngực
Nhóm thuốc nitrat điều trị đau thắt ngực

 

1.2. Chỉ định
  • Cắt cơn đau thắt ngực: thuốc lựa chọn cho các dạng đau thắt ngực ổn định và không ổn định, phòng ngừa đau thắt ngực do stress hay do gắng sức. [2]
  • Nitrat ngậm dưới lưỡi được chỉ định đầu tiên để cắt cơn hoặc phòng đau thắt ngực trước khi bắt đầu một hoạt động thúc đầy đau thắt ngực. [2]
1.3. Chống chỉ định

Không sử dụng thuốc nhóm nitrat đối với bệnh cơ tim phì đại gây nghẽn dòng ra, hạ HA, nhồi máu tâm thất phải (do tăng nguy cơ hạ HA), tim nhanh, tim chậm và không phối hợp với chất chức chế phosphodiesterase (sildenafil) trong vòng 24h. [2]

1.4. ADR

Độc tính cấp tính của nitrat liên quan đến tác dụng giãn mạch: tụt huyết áp tư thế đứng, nhịp tim nhanh (do giãn mạch gây ra phản xạ tăng nhịp tim), đau nhức đầu (do giãn mạch não), giãn mạc ngoại vi gây chứng đỏ bừng. Dung nạp thuốc làm giảm hiệu lực thuốc. [5]

2. Nhóm thuốc Beta blocker

2.1. Cơ chế

Thuốc chẹn β giao cảm có cấu trúc hóa học tương tự các chất chủ vận của thụ thể β giao cảm, do đó thuốc có tác dụng ức chế cạnh tranh với các catecholamin thụ thể β [1], gây tác dụng: giảm nhịp tim, giảm co cơ tim, giảm lưu lượng tim, giảm HA, do đó làm giảm nhu cầu Oxygen lúc nghỉ và lúc gắng sức.

2.2. Chỉ định
  • Là thuốc đầu tay do dung nạp tốt và rất hiệu quả đối với ĐTN mạn tính do gắng sức, ĐTN kèm cao HA, loạn nhịp thất
  • Tất cả các BB đều có hiệu lực trị ĐTN nhưng loại chọn lọc β1 được ưu thích hơn. Các BB thường được dùng gồm có: propranolol, nadolol, metoprolol, atenolol.
  • Nên khởi đầu với liều hiệu lực thấp nhất rồi tăng dần liều sao cho nhịp tim lúc nghỉ 50-60 lần/phút và nhịp tim tối đa lúc hoạt động <100 lần/phút [2]
  • Thuốc này cũng có thể sử dụng kết hợp với nitrat và thuốc ức chế kênh canxi để tăng hiệu quả chống đau thắt ngực nhiều hơn những gì được thấy với từng thuốc riêng lẻ. BB và nitrat đã được chứng minh là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. [3]
2.3. Chống chỉ định
  • Suy tim mất bù
  • Hạ HA (SBP <90 mmHg)
  • Tim chậm ( <50 nhịp/phút)
  • Block nhĩ thất độ nặng
  • Hen suyễn nặng, co phế quản nặng
  • Hội chứng Raynaud đang tiến triển
  • Nhồi máu tâm thất phải.
  • Chẹn beta giao cảm có thể làm nặng thêm tình trạng co thắt mạch vành và nên tránh dùng đối với bệnh nhân bị đau ngực do co thắt mạch vành hoặc đau thắt ngực kiểu prinzmetal.[7]

    Xem thêm: 3 nhóm thuốc có thể gây hội chứng Raynau

2.4. ADR
  • Gây nhịp tim chậm là tác dụng phụ thường gặp. Ngừng đột ngột BB sau thời gian dài sử dụng làm nặng thêm đau thắt ngực và đột tử. Cần giảm liều từ từ trong vài tuần trước khi ngừng
  • Trên TKTƯ: mệt mỏi, an thần nhẹ, rối loạn giấc ngủ

Che đậy dấu hiệu của hạ đường huyết do BB gây mất đáp ứng của TK giao cảm đối với hạ đường huyết. Cần thận trọng khi sử dụng cho người ĐTĐ type 1. [2]

3. Aspirin

Liều 75 đến 162 mg/ngày giảm các biến cố tim mạch bao gồm lặp lại tái thông mạch vành, nhồi máu cơ tim và tử vong do TM khoảng 33% [7]. Chỉ đinh: phòng ngừa và điều trị ĐTN không ổn định. Nếu dị ứng có thể dùng Clopidogrel.[2]

4. Statin

Tác dụng bằng cách ức chế HMG-CoA reductase, ức chế tổng hợp cholesterol nên giảm cholesterol và LDL huyết mạnh, do đó giảm tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành. Ngoài ra statin còn làm tăng HDL huyết, giảm biến cố mạch vành.

Statin được dùng phòng ngừa NMCT, giảm nguy cơ tái phát cơn nhồi máu, đột quỵ. [2]

Xem thêm:

Lựa chọn đúng statin cho bệnh nhân

Hoạt chất statin nào có thể uống bất kỳ thời điểm nào trong ngày?

BÌNH LUẬN

Please enter your comment!
Please enter your name here