5 (100%) 1 vote

Gout là một trong những bệnh viêm khớp phổ biến nhất ở người trưởng thành.1,2 Sự gia tăng tỷ lệ người mắc tăng huyết áp, béo phì, rối loạn chuyển hóa, đái tháo đường týp 2 và bệnh thận mạn tính được cho là đang góp phần làm tăng số người mắc bệnh gout. Mặc dù còn nhiều tranh cãi về mức acid uric huyết thanh mục tiêu, một số chuyên gia thấy rằng đích trị liệu thấp nhất là nồng độ acid uric huyết thanh <6 mg/dL (360 umol/L). Tuy nhiên, mức nồng độ <5 mg/dL (300 umol/L) có thể cần thiết trong phòng ngừa triệu chứng ở một số bệnh nhân.

I. Phòng ngừa

Xem xét đối với những bệnh nhân có xuất hiện hạt tophi, có ít nhất hai cơn gout/năm, bệnh thận mạn tính giai đoạn 2-5 (độ thanh thải creatinin <90 mL/phút), có tiền sử sỏi thận acid uric.1

Sử dụng kháng viêm dự phòng khi bắt đầu hoặc trước khi bắt đầu liệu pháp hạ acid uric nhằm phòng ngừa các cơn bùng phát gout cấp. Lựa chọn đầu tay gồm colcichin liều thấp (0,5-0,6 mg x 1-2 lần/ngày) hoặc NSAID liều thấp (naproxen 250 mg x 2 lần/ngày). Lựa chọn kế tiếp (trong trường hợp chống chỉ định, không có hiệu quả hoặc không dung nạp đối với colchicin và NSAID) là prednison hoặc prednisolon liều thấp (≤10 mg/ngày). Việc sử dụng kháng viêm dự phòng nên kéo dài ít nhất 6 tháng.

Tránh việc dừng liệu pháp phòng ngừa trong quá trình chuyển tiếp chăm sóc (ví dụ: nhập viện). Nếu bổ sung một thuốc tăng đào thải acid uric qua nước tiểu (ví dụ: lesinurad) không có trong danh sách được bảo hiểm chi trả (thường do giá thành cao), có thể nên tạm ngưng sử dụng một vài liều.

Bảng tóm tắt các nguyên tắc cơ bản trong phòng ngừa bệnh gout

Liệu pháp Vai trò1,2,19 Ghi chú
Liệu pháp không dùng thuốc Nền tảng ở tất cả bệnh nhân. Kết hợp liệu pháp dùng thuốc. Khuyến khích giảm cân đối với bệnh nhân béo phì.1

Khuyến khích tập thể dục, uống nhiều nước và cai thuốc lá.1

Tránh sử dụng thực phẩm là các loại nội tạng giàu purin (gan, lách, thận); hạn chế thịt bò, lợn, cừu và một số loại hải sản (cá mòi, tôm, cua, sò, ốc,…) trong khẩu phần ăn.1

Tránh các loại nước uống tạo ngọt bằng siro bắp có chứa nhiều fructose. Hạn chế sử dụng nước ép trái cây, các món tráng miệng, đường cát và muối tinh.1

Các loại thức uống có cồn, nhất là bia, rượu vang và rượu mạnh nên được sử dụng vừa phải (nam: ≤2 ly/ngày; nữ: ≤1 ly/ngày). Tránh sử dụng trong thời gian xảy ra cơn gout cấp hoặc ở bệnh nhân thường xuyên bị các cơn gout tấn công.1

Allopurinol (Zyloprim,…)

Febuxostat (Uloric)

Các thuốc ức chế men xanthin oxidase
Allopurinol
Febuxostat

Liệu pháp đầu tay trong ngăn ngừa gout. Mặc dù hướng dẫn điều trị không ưu tiên một loại thuốc ức chế men xanthin oxidase cụ thể nào, allopurinol được ưu tiên sử dụng do chi phí thấp (allopurinol có giá khoảng $10/tháng so với febuxostat có giá $302/tháng).1

Một liều 300 mg allopurinolđiển hình làm giảm trung bình 2-3,5 mg/dL (120-210 umol/L) nồng độ acid uric huyết thanh so với 80 mg febuxostat làm giảm trung bình 4,5 mg/dL (270 umol/L).10

Liều khởi đầu của allopurinolkhông nên vượt quá 100 mg/ngày (50 mg/ngày ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin ≤30 mL/phút). Tăng dần liều mỗi 2-5 tuần dựa theo nồng độ acid uric huyết thanh.1

Trên thông tin sản phẩm hoặc chuyên luận sản phẩm của allopurinol khuyến cáo dùng liều tối đa 100-200 mg/ngày đối với bệnh nhân có độ thanh thải creatinin <20 mg/phút, có thể tăng liều lên >300 mg/ngày (tối đa 800 mg/ngày) thậm chí đối với bệnh nhân rối loạn chức năng thận. Cần giáo dục bệnh nhân đúng cách và theo dõi phản ứng quá mẫn và độc tính (ngứa, mề đay, men gan tăng cao, tăng bạch cầu ưa acid,…).1,4,5

Allopurinol liều >300 mg nên được chia nhỏ. Liều khuyến cáo tối đa là 800 mg/ngày.4,5,8

Trước khi bắt đầu dùng allopurinol, tiến hành xét nghiệm kháng nguyên bạch cầu người HLA (alen HLA-B*5801) ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các phản ứng quá mẫn, ví dụ như bệnh nhân là người Hán (Trung Quốc), Thái Lan, Hàn quốc có độ thanh thải creatinin <60 mL/phút.1

Không ngưng sử dụng các thuốc ức chế men xanthin oxidase trong thời gian xảy ra cơn gout cấp.2 Nếu cơn gout cấp xảy ra trong quá trình điều trị bằng liệu pháp hạ acid uric, dùng colchicin liều thấp hoặc NSAID liều thấp và duy trì trong khoảng 6 tháng.1,2

Febuxostat được sử dụng ở bệnh nhân không dung nạp allopurinol. Tại Mĩ, liều khởi đầu là 40 mg/ngày. Sau 2 tuần, tăng lên 80 mg/ngày nếu nồng độ acid uric ≥6 mg/dL, hạn chế liều ở mức 40 mg/ngày đối với bệnh nhân có độ thanh thải creatinin 15-29 mL/phút.13 Ở Canada, liều khởi đầu/duy trì là 80 mg/ngày, không dùng cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinin <30 mL/phút.

Không dùng febuxostat ở những bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc suy tim xung huyết. Theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc suy tim.11,12

Ngày 15/11/2017, FDA đã đưa ra cảnh báo gia tăng nguy cơ tử vong do tim mạch liên quan đến việc sử dụng febuxostat so với allopurinol. Đây là kết quả ban đầu thu được từ thử nghiệm lâm sàng về tính an toàn của febuxostat. Tuy nhiên tiêu chí phân tích gộp của các biến cố chưa cho thấy tăng nguy cơ.

Theo dõi xét nghiệm chức năng gan mức nền trước khi bắt đầu dùng febuxostat và ở những bệnh nhân có báo cáo triệu chứng tổn thương gan (chán ăn, nước tiểu sẫm màu, đau bụng, vàng da,…).12,13

Bổ sung thuốc nhóm tăng đào thải qua acid uric nước tiểu nếu không đạt được nồng độ acid uric huyết thanh mong muốn hoặc triệu chứng gout vẫn tiếp diễn dù đã dùng liều tối đa dung nạp được.12,13

Nhóm thuốc uricosuric (tăng đào thảo acid uric trong nước tiểu)

Probenecid

Lesinurad

Sulfinpyrazon

Fenofirat

Losartan

Liệu pháp đầu tay thay thế để phòng ngừa gout ở bệnh nhân chống chỉ định hoặc không dung nạp ít nhất một chất ức chế men xanthin oxidase (ngoại trừ lesinurad)

Dùng phối hợp với chất ức chế men xanthin oxidase ở bệnh nhân không đạt được nồng độ acid uric mục tiêu hoặc vẫn còn triệu chứng khi sử dụng đơn trị liệu

Các hướng dẫn khuyến cáo probenecid là lựa chọn đầu tay. Tuy nhiên, sau khi hướng dẫn được công bố thì thuốc lesinurad mới có mặt trên thị trường. Vai trò của lesinurad trong điều trị chưa được thiết lập tốt. Nhờ vào liều chỉ dùng 1 lần/ngày, tính an toàn và dữ liệu tích cực về tính hiệu quả; một số bác sĩ đang xem xét lesinurad là lựa chọn đầu tay của nhóm thuốc uricosuric.22

Probenecid đã được sử dụng lâu dài và ít tốn kém hơn lesinurad. Tuy nhiên, nhược điểm là có ít dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, chế độ liều nhiều lần/ngày và nhiều tương tác thuốc.10 

Không nên dùng probenecid ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin <50 mL/phút.1

Đơn trị bằng probenecidkhông nên dùng như lựa chọn đầu tay ở đối tượng tăng acid uric trong nước tiểu do cơ thể sản xuất quá mức acid uric hoặc đối tượng có tiền sử bị sỏi thận.1

Ở bệnh nhân không đạt nồng độ acid uric huyết thanh mục tiêu khi đơn trị bằng chất ức chế men xanthin oxidase, nên sử dụng phối hợp lesinurad với chất ức chế men xanthin oxidase.9 Đơn trị làm tăng nguy cơ suy thận hoặc sỏi thận.

Liều khởi đầu và liều tối đa của lesinurad là 200 mg/ngày.

Lesinurad không nên sử dụng ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin <45 mL/phút.9

Đơn trị liệu với probenecid 1,3 g/ngày (liều trung bình) làm giảm trung bình 2,9 g/dL (174 umol/L) acid uric; lesinurad 200 mg/ngày phối hợp với allopurinol làm giảm trung bình 1 mg/dL (60 umol/L) acid uric.10

Việc phối hợp 200 mg lesinurad với 300 mg allopurinol (liều trung bình) làm tăng tỉ lệ bệnh nhân đạt nồng độ acid uric <6 mg/dL so với đơn trị bằng 300 mg allopuriol (liều trung bình) (55% so với 25%).14,21

Fenofibrat hoặc losartan có thể được thêm vào chất ức chế men xanthin oxidase nếu cần giảm nồng độ acid uric thấp hơn.1

Ở Canada, sulfinpyrazon là lựa chọn thay thế đầu tay đối với các thuốc làm tăng thải acid uric qua nước tiểu.

Không sử dụng nhóm thuốc uricosuric khi lên cơn gout cấp

Sử dụng aspirin với liều cao hơn (ví dụ: 600-2400 mg/ngày) có thể làm giảm hiệu quả của nhóm thuốc uricosuric.6

Cân nhắc tăng lượng dịch đưa vào cơ thể và tiến hành kiềm hóa nước tiểu (ví dụ dùng kali citrat) cùng với theo dõi pH nước tiểu để giảm nguy cơ sỏi thận.

Lesinurad/Allopurinol (Duzallo)

 

Xem ở trên Có thể sử dụng lesinurad phối hợp với allopuriol cho bệnh nhân chưa đạt nồng độ acid uric mục tiêu khi đơn trị bằng allopurinol liều tối đa.

Uống 1 viên x 1 lần/ngày vào buổi sáng với thức ăn và nước uống. Viên nén chứa 200 mg lesinurad phối hợp với 200 mg hoặc 300 mg allopurinol. Không uống nhiều hơn 1 viên/ngày và không sử dụng với Zuramic (lesinurad).20

Nếu bệnh nhân đang dùng allopurinol thì giữ nguyên liều hàng ngày và bắt đầu dùng Duzallo. Nếu liều allopurinol >300 mg/ngày thì dùng thêm allopurinol vào buổi tối.

Bệnh nhân có độ thanh thải creatinin là 45 mL/phút dùng viên 200 mg x 1 lần/ngày. Không sử dụng Duzallo cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinin <45 mL/phút.20

Chi phí của Duzallo tương đương Zurampic (khoảng $12/ngày).

Pegloticas Chỉ dùng để phòng ngừa gout ở bệnh nhân có tình trạng bệnh trầm trọng, không đáp ứng hoặc không dung nạp chất ức chế men xanthin oxidase và nhóm thuốc uricosuric Không khuyến cáo là lựa chọn điều trị đầu tay.1

Thuốc tiêm.

Chi phí: $18.583/8 mg/liều.

II. Điều trị

Colchicin, corticosteroid và NSAID là lựa chọn đầu tay cho cơn gout cấp. Lựa chọn thuốc nên dựa trên mong muốn của bệnh nhân, đáp ứng thuốc và các bệnh đi kèm khác.2,19

Các cơn đau của gout từ nhẹ đến trung bình ở một số khớp xương nhỏ hoặc một khớp xương lớn (ví dụ: mắt cá chân, đầu gối, cổ tay, khuỷu tay, hông, vai) có thể sử dụng đơn trị liệu.2

Liệu pháp điều trị phối hợp (ví dụ: colchicin và NSAID, corticosteroid đường uống và colchicin hoặc steroid tiêm khớp và corticosteroid đường uống, NSAID hoặc colchicin) được xem xét dùng cho bệnh nhân đau trầm trọng, đặc biệt đau ở nhiều khớp nhỏ, nhiều hơn một khớp lớn hoặc không đáp ứng với đơn trị liệu (thang điểm đánh giá đau cải thiện ít hơn 20% trong vòng 24 giờ hoặc ít hơn 50% sau hơn 24 giờ). Không phối hợp corticosteroid toàn thân với NSAID vì có thể gây đồng vận tác động có hại trên đường tiêu hóa.

Bảng tóm tắt các nguyên tắc cơ bản trong điều trị bệnh gout 

Liệu pháp Vai trò1,2,19 Ghi chú
Colchicin Liệu pháp điều trị đầu tay cho cơn gout cấp tính

 

 

Colchicin nên được sử dụng trong vòng 36 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.

Colchicin ít được lựa chọn do tác động phụ, tương tác thuốc, khó định liều và giá thành.

Corticosteroid toàn thân Liệu pháp điều trị đầu tay cho bệnh gout cấp tính Đường uống prednison hoặc prednisolon (0,5 mg/kg/ngày) có thể sử dụng.Dùng trong 5-10 ngày và sau đó ngưng sử dụng. Các thử nghiệm lâm sàng dùng 30-40 mg/ngày trong 5 ngày mà không cần giảm liều. Sử dụng methylprednisolon chia sẵn liều cũng là một lựa chọn phù hợp.

Corticosteroid tiêm khớp có thể sử dụng nếu đau ở một hoặc hai khớp lớn.2

Sử dụng đơn trị liệu 60 mg triamcinolon đường tiêm là lựa chọn thay thế prednison đường uống hoặc prednisolon.2

Corticosteroid tiêm khớp hoặc tiêm tĩnh mạch có thể được sử dụng ở bệnh nhân không thể uống thuốc.2

NSAID Liệu pháp điều trị đầu tay cho cơn gout cấp tính Không có NSAID cụ thể nào được khuyến cáo ưu tiên hơn.2,19

Phác đồ NSAID liều đầy đủ nên được tiếp tục đến khi điều trị hoàn toàn cơn gout cấp tính.2

Chỉ có một số bằng chứng hạn chế hỗ trợ việc sử dụng chất ức chế COX-2, celecoxib. Trong các thử nghiệm, liều cao là cần thiết (800 mg ngày đầu tiên, 4000 mg ngày tiếp theo, sau đó là 400 mg x 2 lần/ngày trong tuần đầu tiên).7

Chưa có sự đồng thuận về việc sử dụng ketorolac tiêm bắp hoặc NSAID tại chỗ trong điều trị gout.2

Hormon ACTH Bệnh nhân không thể sử dụng thuốc đường uống Đường tiêm dưới da (25-40 IU).2

Liều dùng có thể lặp lại nếu có chỉ định lâm sàng.2

  1. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1431-46.
  2. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: Therapy and anti-inflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1447-61.
  3. The Arthritis Society. Gout. 15/4/2016. Truy cập 2/10/2017.
  4. Product information for allopurinol. Actavis Pharma, Inc. Parsippany, NJ 07054. 2/2015.
  5. Product monograph for Zyloprim. AA Pharma, Inc. Vaughn, ON L4K 4N7. 1/2017.
  6. Jordan KM, Cameron JS, Snaith M, et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology guideline for management of gout. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1372-4.
  7. Schumacher HR, Berger MF, Li-Yu J, et al. Efficacy and tolerability of celecoxib in the treatment of acute gouty arthritis: a randomized controlled trial. J Rheumatol 2012:39:1859-66.
  8. Neogi T. Clinical Practice. Gout. N Engl J Med 2011;364:443-52.
  9. Product information for Zurampic. Astra Zeneca. Wilmington, DE 19850. 1/2016.
  10. Yim S. FDA Arthritis Advisory Committee Introductory Remarks. NDA 201988: lesinurad for the treatment of hyperuricemia associated with gout, in combination with a xanthine oxidase inhibitor. 23/9/2015. Truy cập 2/10/2017
  11. Health Canada. Summary safety review-Uloric (febuxostat)-assessing the potential risk of heart failure. 1/4/ 2016. Truy cập 2/10/2017.
  12. Product monograph for Uloric. Takeda Canada, Inc. Oakville, ON L6M 4X8. 5/2017.
  13. Product information for Uloric. Takeda Pharmaceuticals. Deerfield, IL 60015. 8/2017.
  14. Saag KG, Fitz-Patrick D, Kopicko J, et al. Lesinurad combined with allopurinol: randomized, double-blind, placebo-controlled study in gout patients with inadequate response to standard-of-care allopurinol (a U.S. based study). Arthritis Rheumatol 2017;69:203-12.
  15. Man CY, Cheung IT, Cameron PA, Rainer TH. Comparison of oral prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/paracetamol combination therapy in the treatment of acute gout-like arthritis: a double-blind, randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 2007;49:670-7.
  16. Rainer TH, Cheng CH, Janssens HJ, et al. Oral prednisolone in the treatment of acute gout: a pragmatic, multicenter, double-blind, randomized trial. Ann Intern Med 2016; 164:464-71.
  17. Janssens HJ, Janssen M, van de Lisdonk EH, et al. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet 2008;371:1854-60.
  18. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2017;76:29-42.
  19. Qaseem A, Harris RP, Forciea MA, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of acute and recurrent gout: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017;166:58-68.
  20. Product information for Duzallo. Ironwood Pharmaceuticals, Inc. Cambridge, MA 02142. August 2017.
  21. Bardin T, Keenan RT, Khanna PP, et al. Lesinurad in combination with allopurinol: a randomized, double-blind, placebo-controlled study in patients with gout with inadequate response to standard of care (the multinational CLEAR 2 study). Ann Rheum Dis 2017;76:811-20.
  22. Fravel MA, Ernst ME. Gout and hyperuricemia. In Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2017.
  23. Professional Resource, Comparison of Gout Therapies. PL. 2017;321008.

BÌNH LUẬN

Please enter your comment!
Please enter your name here